СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА

МИГРАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В КЛЕТОЧНОЙ И РЕГЕНЕРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Миллер Т. В., Соловьева А. О., Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И.

MARROW STEM CELLS MIGRATION IN CELLULAR AND REGENERATIVE THERAPY
Miller T.V., Solovyova A.O., Poveshenko A.F., Konenkov B.I.

It is shown in the article that the marrow cells migrate during the whole period of following the transplantation into the recipient’s organism. The migration was determined with the aid of Y-chromosome specific sequence marker in organs and tissues. The migration intensity varies in different organs and tissues depending on time of the investigation following the transplantation. The study of the marrow cell migration is a topical line of the research relating to regenerative medicine.

МИГРАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В КЛЕТОЧНОЙ И РЕГЕНЕРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Нигматуллин Р.Т.

читать статью

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ

Галимова А.Б.

читать статью

SURGICAL TREATMENT OF THE RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT WITH THE USE OF ALLOPLANT BIOMATERIAL
Galimova A.B.

There was developed a method of the rhegmatogenous retinal detachment surgical treatment (RF patent on invention «Method of the retinal detachment surgical treatment» № 2463999 dated April 12, 2011). During the experiment there was studied the reaction of the eye tunics to Alloplant biomaterial scleral filling and there were also revealed the biomaterial resorption and replacement regularities for the scleral filling process. A comparative analysis of the results of the rhegmatogenous retinal detachment surgical treatment with the scleral filling method using Alloplant material and spongy silicone implant within the period of 12 months follow–up is given in the article.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА

Дорофеев В. Д.

читать статью

COMBINED TREATMENT OF PURULENT WOUNDS WITH THE USE OF ALLOGENEIC MATERIAL
Dorofeev V.D.

There was first developed Alloplant biomaterial, impregnated by antibiotics and based on the carried out investigations its efficacy was proved in the treatment of patients with purulent wounds. The Alloplant biomaterial, impregnated by antibiotics, produces a manifested antimicrobial effect and stimulating influence upon the reparative processes in the wound, proved on an extensive clinical material.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО АЛЛОГЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
Кадыров Р. З.

читать статью

EXPERIMENTAL-MORPHOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF THE HETEROTOPIC ALLOGENEIC TRANSPLANT CREATION FOR LAMELLAR KERATOPLASTY
Kadirov R.Z.

Based on the topographic and anatomical investigations there was first proved a fundamental potential to use specific loci of the extremity tendons as a donor material in producing allostatic transplants for lamellar keratoplasty. As a result of the experimental and morphological investigations it was proved that heterotopic biomaterial on the basis of the allogeneic tendon following the transplantation into the corneal defect ensures an early epithelization and step-by-step substitutive regeneration on the part of the tissue bed with the formation of the regenerate identical to the corneal stroma.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ АЛЛОСУХОЖИЛЬНЫМ БИОМАТЕРИАЛОМ
(клинико-экспериментальное обоснование)
Кузин А. А.

читать статью

THE SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS WITH ALLOTENDINOUS BIOMATERIAL
(clinical and experimental justification)
Kuzin A.A.

There was for the first time proposed and experimentally verified the allotendinous biomaterial for inguinal hernia plasty. The hernioplasty method with the use of allotendinous biomaterial was developed accessible to be performed in general surgical departments. The analysis of the surgical treatment results of inguinal hernia patients showed high efficacy of the developed technology.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА
Соловьева Е.П.

читать статью

PATOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE EYE AND SKIN TISSUES FOLLOWING THE INSERTION OF THE SILICONE OIL.
Solovyova E.P.

There was created out the analysis of the patomorphological changes in the eye ball tissues following the use of the silicone oil as a temporary substitute of the vitreous body. The role of the silicone oil as a risk factor of the development of the degenerative and dystrophic changes in the eyeball was revealed. There was presented a picture for the first time of the patomorphological changes in the skin and regionary lymph nodes within the short and long term periods following the intracutaneous insertion of the silicone oil.

-реклама-

Миграция стволовых клеток костного мозга в клеточной и регенеративной терапии.

Миллер Т. В., Соловьева А. О., Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И.

ФГБУ НИИКЭЛ СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.

В статье показано, что клетки костного мозга мигрируют во все сроки после их трансплантации в организм реципиента. Миграция была определена с помощью маркера специфической последовательности Y-хромосомы в органах и тканях. Интенсивность миграции варьируется в различных органах и тканях в зависимости от времени исследования после трансплантации. Изучение миграции клеток костного мозга является актуальным направлением в исследованиях по регенеративной медицине.

Ключевые слова: миграция, маркер специфической последовательности Y-хромосомы, клетки костного мозга, стволовые клетки костного мозга.

В настоящее время для улучшения восстановительных процессов в патологически измененных тканях и органах активно разрабатываются экспериментальные подходы с применением новых клеточных технологий, в которых используются стволовые клетки (СК) [1]. Исследования миграции клеток костного мозга в системе in vivo после трансплантации, несомненно, являются актуальной теоретической и прикладной научной задачей. Повышенный интерес исследователей к трансплантации клеток костного мозга во многом связано с пластичностью стволовых клеток костного мозга, что предполагает появление новых технических возможностей при исследовании их свойств и применении, как наиболее перспективного материала в регенеративной медицине [2, 3, 4, 5]. Актуальность работы связана с тем, что эффективность клеточной и регенеративной терапии напрямую зависит от миграции трансплантируемых клеток костного мозга. Кроме того, миграция трансплантированных клеток костного мозга влияет не только на органы (паренхиматозные, кожу, лимфоузлы), но и на возрастную инволюцию тимуса, что не может не сказаться на деятельности всей иммунной системы. Целью работы является исследование миграционной активности клеток костного мозга после внутривенной трансплантации реципиентам, для расширения возможностей в регенеративной и клеточной терапии.

Материалы и методы

В работе использовалось 30 мышей линии СВА в возрасте 8 недель, массой 20 — 22гр. Опытные животные находились на стандартной сбалансированной диете. Эксперименты на животных проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. № 755). Для выделения клеток костного мозга доноры (мыши-самцы линии CBA) усыплялись CO₂-наркозом, затем им производили дислокацию шейных позвонков. Выделенные клетки в количестве 10х10⁶ клеток/мышь вводились в хвостовую вену сингенным реципиентам (самкам той же линии). Выделение органов у реципиентов производили через 1 час, 1 сутки, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев после трансплантации клеток костного мозга доноров. Цельная ДНК была выделена солевым методом из замороженных органов (-700 °С) [6]. После растворения и разведения ДНК, проводили сравнительный анализ распределения клеток донорского происхождения по полимеразной цепной реакции (ПЦР). Пробы ДНК амплифицировали в реакционной смеси, содержащей мышиные праймеры, специфичные для Y-хромосомы [7]. Условия ПЦР: денатурация 95 °С — 3 мин; затем 35 циклов по 50 сек при 94 °С, 50 сек при 52 °С и 50 сек при 72 °С. Далее использовали вложенные праймеры [8]. В результате амплификации был получен фрагмент 320 п.о. В качестве позитивного и негативного контроля использовали ДНК интактных самцов и самок соответственно. Полуколичественное определение метки проводилось при помощи программного обеспечения Quantity One в денситометре Geldok (Bio-Rad) в единицах оптической плотности ампликонов электорофореграммы (ЕО). Полученные данные обрабатывались с использованием общепринятых статистических методов, при помощи пакета программ Statsoft Statistica 6.0. Результаты отражены в единицах оптической плотности ± стандартное отклонение (M ± σ).

Результаты

После внутривенной трансплантации клеток костного мозга реципиентам их популяция мигрирует на всех сроках (1час, 24 часа, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев). Интенсивность миграции изменяется, и зависит от срока после введения клеток костного мозга. Минимальные показатели миграции и/или накопления специфичных, позитивных клеток донора в органах реципиентов были обнаружены через 1 сутки, а максимальные через 6 месяцев после трансплантации.

В первый час после введения значительное количество клеток было обнаружено в поджелудочной железе, различия были достоверны по сравнению с другими сроками (24 часа, 1 месяц, и 6 месяцев) в этом же органе. Через 24 часа у реципиентов увеличивались показатели миграции в аксиллярных лимфатических узлах, различия были достоверны по сравнению со сроками (1 час и 3 месяца) в этом же органе. Через 1 месяц после трансплантации большинство клеток обнаружено в тимусе, различия были достоверны по сравнению со сроками (1 час, 3 месяца и 6 месяцев) в этом же органе. На 3 месяц внутривенного введения клеток костного мозга интенсивность миграции была более высокой в поджелудочной железе, различия были достоверны по сравнению со сроками (1 час, 24 часа, 1 месяц и 6 месяцев) в этом же органе. Максимальное накопление клеток было в тимусе через 6 месяцев после трансплантации клеток костного мозга, различия были достоверны по сравнению со сроками (1 час, 1 месяц и 3 месяца) в этом же органе.
В заключение, результаты данного опыта позволяют сказать, что популяция трансплантированных клеток костного мозга мигрирует в органы реципиентов, и имеет склонность к относительному увеличению показателей их распределения в разные сроки после внутривенной трансплантации реципиентам. В дальнейшем, данное исследование поможет лучше понять механизмы миграции разных популяций клеток костного мозга в органы и ткани, для разработки более эффективных методов и увеличения возможностей в регенеративной и клеточной терапии.
Обсуждение
Клеточная и регенеративная терапия зависит от эффективной клеточной трансплантации, которая тесно связана с миграционной активностью трансплантированных клеток. Регенеративная терапия и медицина основана на использовании регенерационного потенциала стволовых клеток. В настоящее время обсуждаются возможности изучения механизмов миграции стволовых клеток костного мозга в поджелудочную железу при сахарном диабете. Нами установлено, что после внутривенной трансплантации клетки костного мозга мигрируют на всех сроках во все исследуемые органы реципиентов (Таблица 1).

Таблица 1. Изменения показателей миграции после трансплантации клеток реципиентам
Время после трансплантации клеток
Изменение показателей миграции после трансплантации клеток в органах и тканях:	1	2	3	4	5
	1 час	24 часа	1 месяц	3 месяца	6 месяцев
а) аксиллярные лимфатические узлы	1091,5±15,17 p≤0,01^*а	1338,25±4,15 p≤0,01	1053,75±1,45 p≤0,01	1505,75±3,41 p≤0,01^**а	1136,25±5,96 p≤0,01
б) паховые лимфатические узлы	1538±1,93 p≤0,01^*б	1104,25±7,08 p≤0,01	1304,75±2,14 p≤0,01	854,75±1,92 p≤0,01^**б	1370,5±8,57 p≤0,01
в) поджелудочная железа	1660,25±1,06 p≤0,01^*в	521,25±1,07 p≤0,01^#в	1202,5±1,40 p≤0,01^##в	1877±2,78 p≤0,01^*#в	1225,75±1,06 p≤0,01^**в
г) тимус	944,75±8,19 p≤0,01^*r	1087±44,63 p≤0,01	1563±11,82 p≤0,01^#r	230,5±10,62 p≤0,01^*#r	1477,75±8,19 p≤0,01^**r

Время трансплантации: 1 - 1час, 2 — 1сутки, 3 — 1 месяц, 4 — 3 месяца, 5 — 6 месяцев.

Примечание:

^*а -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 4

^**а -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1

^*б -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 3, 4

^**б -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1

^*в -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 2, 3, 5

^#в -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 3, 4, 5

^##в -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 2, 4

^*#в -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 2, 3, 5

^**в -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 2, 4

^*r -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 3, 4, 5

^#r -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 4

^*#r -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 3, 5

^**r -различия достоверны при p≤0,01, по сравнению с 1, 4

Как видно из полученных результатов, процессы миграции клеток костного мозга тесно связаны с последующей пролиферацией и дифференцировкой. Так, например, увеличение количества маркера в органах через 1 час объясняется тем, что клетки костного мозга мигрируют в ткани и органы реципиента, а через 3 месяца и 6 месяцев больше свидетельствует о пролиферации клеток. Полученные данные о миграции клеток костного мозга, а также данные литературы позволяют предположить, что миграция и хоминг представляют собой цепь взаимосвязанных физиологических событий, которые заслуживают внимания при изучении возможностей целенаправленного воздействия на эффективность клеточной и регенеративной терапии. В ходе нашего исследования мы обнаружили, что клетки костного мозга мигрируют во все органы и ткани, в том числе в поджелудочную железу, причем в течение шести месяцев уровень определяемого маркера клеток донорского происхождения постепенно увеличивается, что может свидетельствовать о пролиферации и дифференцировке трансплантируемых клеток. При этом предполагается переход трансплантируемыми клетками гематоэнцефалического барьера и их активная миграция под действием молекулярных сигналов (например цитокинов, хемокинов продуцируемых клетками нервной системы и их рецепторов) и химеризация тканей. Результаты опыта согласуются с данными литературы о том, что клетки костного мозга обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и мигрировать от места введения к различным областям мозга [9]. В итоге, мы показали, что при трансплантации клеток костного мозга маркер донорских клеток присутствует в органах и тканях реципиентов в течение шести месяцев. Причем в некоторых органах, таких как поджелудочная железа и тимус количество клеток донорского происхождения увеличивается со временем, что может свидетельствовать о пролиферации и дифференцировке трансплантируемых клеток.

Выводы

Клетки костного мозга мигрируют на всем исследуемом промежутке времени, во все органы, так как маркер специфической последовательности Y-хромосомы, определялся в лимфатических узлах, тимусе, поджелудочной железе, паховых лимфатических узлах.
Существует и обратный путь миграции клеток - из кровотока в костный мозг; это значит, что миграция созревающих в костном мозге клеток с различной стадией дифференцировки и пластичностью является динамичным процессом и носит непрерывный характер.

Литература

Петрова Е.С. Применение стволовых клеток для стимуляции регенерации поврежденного нерва // Медицинский академический журнал. - 2012. - Т.12. - №3. - С. 15.
Баева Т.А., Маерова Е.Д., Тендрякова С.П. Характер влияния динорфина а (1-17) на в-клеточное звено иммунитета определяется фазой развития иммунного ответа // Вестник Уральской Медицинской Академической Науки. - Екатеринбург, 2012. - №4 (41). - C. - 14.
Резник Е.Ю., Родниченко А.Е., Васильев Р.Г., Лабунец И.Ф. Влияние тимэктомии на иммунный ответ у мышей линии СВА/Сa // http://nomus.ucoz.net/forum/11-43-1
Соловьева А.О., Повещенко А.Ф., Шевченко А.В., Повещенко О.В., Коненков В.И. Изучение динамики миграционной активности клеток костного мозга в условиях сингенной трансплантации in vivo у мышей CBA // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. - Иркутск, 2011. - №3 (79). - Ч1. - С. 221.
Hyun-Jung Kim, Chang Yun Jin. Stem Cells in Drug Screening for Neurodegenerative Disease // Korean J Physiol Pharmacol. - Korea, 2012. - Vol 16: 1-9. http://dx.doi.org/10.4196/kjpp.2012.16.1.1
Jólkowska J., Pieczonka A., Strabel T., Boruczkowski D., Wachowiak J., Bader P., Witt M. Hematopoietic chimerism after allogeneic stem cell transplantation: a comparison of quantitative analysis by automated DNA sizing and fluorescent in situ hybridization // BMC Blood Disord. - 2005. - Vol.5(1). - P. 1-6.
Pang W. Role of muscle-derived cells in hematopoietic reconstitution of irradiated mice // Blood. - 2000. - Vol. 95. - № 3. - P. 1106-1108.
Ведина Л.А., Сенников С.В., Труфакин В.А., Козлов В.А. Стволовые клетки эпителиального слоя тонкого кишечника // Клеточные технологии в биологии и медицине. - Москва, 2008. - №2. - С. 63.
Kopen G.C., Prockop D.J., Phinney D.G. Marrow stromal cells migrate throughout forebrain and cerebellum, and they differentiate into astrocytes after injection into neonatal mouse brains // Proc Natl Acad Sci USA . - 1999. - Vol.96. - P. 10711-10716.

к содержанию | опубликовать статью

Научная конференция с международным участием, посвященная памяти профессора Р.И. Асфандиярова.

Нигматуллин Р.Т.

ФГБУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, Уфа, Россия

Статья посвящена научной конференции на тему «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека. Актуальные проблемы биологии и медицины», прошедшей на базе Астраханской государственной медицинской академии 27-29 сентября 2013 года.

Настоящий научный форум был запланирован в свое время профессором Асфандияровым Р.И. Однако судьба распорядилась так, что готовить и проводить очередную конференцию морфологов в г. Астрахани пришлось его коллегам, ученикам и последователям: проф. Молдавской А.А., проф. Удочкиной Л.А., проф. Зурнаджану С.А., д.м.н. Асфандиярову Ф.Р. и другим. Следует отметить, что коллектив принимающей медицинской академии блестяще справился с задачами организатора конференции фактически всероссийского масштаба с участием представителей стран СНГ. В числе участников встречи зарегистрировались гости из городов Санкт-Петербург, Тверь, Волгоград, Екатеринбург, Казань, Великий Новгород, Махачкала, Петрозаводск, Оренбург, Белгород, Республики Казахстан. Самая представительная делегация прибыла из города Уфы.
На первом пленарном заседании председательствовал Президент Международной ассоциации морфологов, член-корреспондент РАМН, профессор Д.В. Баженов. Как и принято на встречах подобного формата конференция открылась докладом «Памяти доктора медицинских наук, профессора Р.И. Асфандиярова». Докладчик – ученица Растяма Измайловича Л.А. Удочкина подробно остановилась на биографии ученого, основных этапах его научной, педагогической и общественной деятельности. Слушатели вернулись к историческим вехам, к зарождению здесь анатомической школы, связанной с именем профессора Н.В. Поповой-Латкиной.

Переняв лучшие традиции своих предшественников проф. Р.И. Асфандияров создал свое направление и воспитал новое поколение исследователей. И не случайно все последующие доклады в память о нем были посвящены современным проблемам воздействия экологических факторов на организм человека, взаимодействию организма и среды, тем самым проблемам, которым проф. Р.И. Асфандияров посвятил свою жизнь. В последние годы в мировой медицинской науке и практике сделан явный крен в сторону генетических исследований.

За проектом «Геном человека» последовали десятки аналогичных национальных проектов, в том числе и в России. На сегодня уже становится доступным анализ и запись на индивидуальную карточку генетического паспорта. Создатели новой доктрины «Медицина Р4» уверяют в том, что уже через пять лет каждый пациент будет приходить на прием к врачу с генетическим паспортом. Финансирование подобных проектов сопоставимо с затратами на освоение космоса. Вкладывая значительные средства на секвенирование генома современные финансовые институты большинства стран и в том числе России, все меньшее внимание уделяют экологическим исследованиям.

Очевидно, что создание индивидуального экологического паспорта не менее актуально, нежели анализ генофонда нации.
С изложенных позиций представляются актуальными традиционные научные конференции морфологов в г. Астрахани, где и обсуждаются достижения и перспективы исследований в рамках программ «Человек и окружающая его экосистема».
Так, достойны государственной поддержки исследования группы авторов из г. Астрахани (профессора И.Е. Квятковский, Х.М. Галимзянов, А.Г. Сердюков), представившие доклад: «Состояние здоровья жителей Астраханской области».
Фактическим продолжением указанного обзора явилось сообщение проф. Т.А. Есауловой (Астрахань) на тему «Формирование экологически обусловленной патологии у работников газовой промышленности».
Различным аспектам взаимодействия организма и внешней среды посвящены заявленные доклады коллег из Республики Казахстан профессоров Г.А. Журабековой, А.П. Ермагамбетовой и других. И только на первый взгляд не вписывается в «экологическую» тематику доклад проф. Валиуллина В.В. (г. Казань). Автором были представлены самые современные литературные и собственные данные о факторах, регулирующих фенотип скелетной мышцы. Данное сообщение являет собой хороший пример того, как можно объединить и проанализировать весь комплекс генетических факторов, уровня функциональной нагрузки, нейротрофических влияний, характера васкуляризации и других формообразующих механизмов на развитие анатомической индивидуальности каждой скелетной мышцы.

Не меньший интерес аудитории вызвало второе пленарное заседание. В частности, были заслушаны доклады авторских коллективов из Санкт-Петербурга (Пугач П.В., Круглов С.В., Карелина Н.Р. «Морфологические изменения тимуса новорожденных крыс, развивавшихся в условиях воздействия этанола на организм самок»), Волгограда (Перепелкин А.И., Мандриков В.Б., Краюшкин А.И., Пикалов А.С. «Изменения линейных параметров стопы юношей в зависимости от величины дозированной нагрузки»), Оренбурга (Боков Е.А., ДьяконоваЕ.А., Антимонова Л.С., Топурия Л.Ю., Стадников А.А. «Структурно-функциональная реорганизация в системе сумка фабрициуса-селезенка-железа Гардера при оценке иммунореактивности птиц»).
Указанные сообщения существенно дополнили доклады первого пленарного заседания. В частности, результаты многолетних комплексных исследований в Волгоградском медицинском университете показали, что анатомические и физиологические параметры стопы у юношей, а также метод оценки степени ее адаптации к изменяющейся нагрузке могут быть использованы в качестве дополнительных маркеров для определения уровня их развития.

Применение технологии компьютерной плантографии стопы при возрастающей нагрузке целесообразно использовать для проведения мониторинговых обследований в целях раннего обнаружения и предупреждения изменений в стопе у юношей и девушек с разными типами телосложения, а также создания систем информационной поддержки врачей травматологов-ортопедов в оптимизации определения анатомического и функционального состояния стопы.
Воздействию дегидратации на слизистую оболочку пищеварительного канала был посвящен оригинальный доклад профессора Гусейнова Т.С.. Не осталось без внимания аудитории сообщение проф. Спириной Г.А. «Особенности морфологии предсердно-желудочкового отдела проводящей системы сердца при полной форме открытого антриовентрикулярного канала». Активно обсуждались доклады из г. Уфы доц. Стрижкова А.Е. и доц. Минигазимова Р.С. Так, в презентации Стрижкова А.Е. и Нуриманова Р.З. «Стадии морфогенеза внутрисуставных связок суставов нижней конечности человека» авторы пришли к следующим выводам:

в морфогенезе внутрисуставных связок суставов нижней конечности у человека можно выделить четыре стадии: закладка, созревание, рост и дефиниция;
каждая стадия морфогенеза связок характеризуется особенностями анатомического и гистологического строения, биомеханическими свойствами;
строение и биомеханические свойства на этапах морфогенеза разных внутрисуставных связок суставов нижней конечности различаются, что обусловлено разными биомеханическими условиями отдельных суставов.

В докладе Р.С. Минигазимова представлены результаты морфологических исследований рельефа поверхности брюшины, плевры и перикарда с использованием способов трехмерной световой микроскопии. На поверхности серозных оболочек определяется регулярная волнистость, инициированная волнистостью поверхностного коллагеново-волокнистого слоя. Крыши камер люков выделяются в виде локальных возвышений и углублений мезотелиального покрова с перфорированной базальной мембраной и окончатым поверхностным коллагеново-волокнистым слоем. Трабекулы камер люков огибаются лимфатическим капилляром. Авторская методика исследования поверхности серозных оболочек подробно описана в изобретении Минигазимов Р.С., Вагапова В.Ш., Мухаметшина Г.Р. Способ исследования рельефообразующих структур биологических оболочек. Патент на изобретение RU № 2413943 С1 от 10.03.2011. // БИПМ №7. С. 357.
Из стендовых докладов специальная комиссия отметила следующие:

Прошина Л.Г., Федорова Н.П., Быкова О.С., Антонова Л.М., Губская П.М., Григорьева М.В. (Великий Новгород) «Динамика паренхиматозно-стромальных взаимодействий в миокарде при развитии экспериментальной сердечной недостаточности и стрессе»;
Полякова Л.В., Калашникова С.А. (Волгоград) «Регенерация печени и почек при хронической эндогеной интоксикации»;
Пашкова И.Г., Кудряшова С.А., Колупаева Т.А. (Петрозаводск) «Особенности конституциональной диагностики женской популяции Республики Карелия»;
Хидиятов И.И., Адиев Р.Ф., Стрижков А.Е., Казаков М.В., Нуриманов Р.З. (Уфа) «Результаты комплексного обследования и хирургического лечения больных с хронической анальной трещиной»;
Вагапова В.Ш., Байгильдина А.А. (Уфа) «Структурно-метаболические изменения эндотелия при осложненном течении геморрагической лихорадки с почечным синдромом».

В перерыве между заседаниями состоялось открытие мемориальной доски в честь профессора Р.И. Асфандиярова.
Гостям была также предложена разнообразная и богатая культурная программа.

Хочется верить, что Астрахань останется местом проведения встреч специалистов, работающих на стыке морфологических наук и современных проблем экологии.

Сведения об авторе:

Нигматуллин Рафик Талгатович – профессор, доктор медицинских наук.
Адрес для переписки: 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1 ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
т. (347) 278-87-37, e-mail: nigmatullinr@mail.ru

к содержанию | опубликовать статью

Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант

Галимова А.Б.

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Разработан способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант (Патент РФ на изобретение «Способ хирургического лечения отслойки сетчатки» №2463999 от 12 апреля 2011г.). В эксперименте изучена реакция оболочек глаза на склеральную пломбу из биоматериала Аллоплант и выявлены закономерности резорбции и замещения биоматериала для пломбирования склеры. В статье приводится сравнительный анализ результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом пломбирования склеры с применением биоматериала Аллоплант и губчатого силиконового имплантата в сроки наблюдения до 12 месяцев.

Актуальность. Отслойка сетчатки всегда сопровождается частичной утратой зрительных функций, и при отсутствии своевременного лечения может привести к слепоте. В 84% случаев отслойка сетчатки происходит в трудоспособном возрасте (Захаров В.Д. и др., 1997), в связи с чем медико-социальная значимость этого заболевания становится вполне очевидной.
Отслойка сетчатки от подлежащей хориоидеи является результатом накопления жидкости между слоем фоторецепторов и пигментным эпителием сетчатки. При регматогенной отслойке сетчатки жидкие фракции стекловидного тела проникают под сетчатку через ее разрыв.
Патогенетически обоснованным методом лечения регматогенной отслойки сетчатки является пломбирование склеры. В основе метода лежит блестящая идея Custodis E.: пломба из эластичного материала, с натяжением подшитая к склере в проекции ретинального разрыва, создает вал вдавления, который тампонирует дефект сетчатки, после чего хориоидальная помпа резорбирует субретинальную жидкость, и сетчатая оболочка прилегает. При этом необходимость в тампонирующем эффекте исчезает после формирования хориоретинальной спайки вокруг разрыва сетчатки. В то же время длительное давление пломбы на глазное яблоко может приводить к экструзии или миграции имплантата, дистрофическим изменениям склеры (вплоть до некроза) в зоне пломбирования, повышению внутриглазного давления, изменению рефракции, глазодвигательным нарушениям.
Исследователи все чаще обращаются к возможности применения биологических или синтетических биорезорбируемых материалов для создания временного вала вдавления, который после формирования вокруг разрыва сетчатки хориоретинальной спайки подвергался бы постепенной резорбции (Антонова М.Д. и др., 2006; Киселева О.А. и др., 2005; Lansman S., 2009). Однако применение подобных материалов нередко сопровождается выраженной реакцией тканей в зоне пломбирования, вплоть до отторжения имплантата, неполной тампонадой разрыва сетчатки из-за недостаточной упругости и жесткости материала, возникновением рецидива отслойки сетчатки вследствие быстрой резорбции имплантата. Возникновение перечисленных осложнений обусловлено свойствами самого материала для пломбирования: совместимостью с тканями глаза, биомеханическими характеристиками и особенностями резорбции in vivo. В связи с этим, поиск нового резорбируемого материала, который обладал бы хорошей совместимостью с тканями глаза, упругостью и жесткостью, достаточными для формирования надежного вала вдавления, легкостью моделирования, способностью к медленной резорбции с постепенным уменьшением эффекта вдавления, является актуальной проблемой.
Наше внимание привлекли биоматериалы серии Аллоплант, изготавливаемые в Лаборатории консервации тканей ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России. Биоматериалы Аллоплант широко применяются в офтальмологии и пластической хирургии и характеризуются (Мулдашев Э.Р. и др., 1993):

крайне низкой иммуногенностью, исключающей возможность отторжения трансплантата,
регенеративными свойствами, обеспечивающими профилактику дистрофических изменений склеры в зоне пломбирования,
способностью к медленному поэтапному замещению соединительной тканью, что может сопровождаться постепенным уменьшением высоты вала вдавления,
легкостью моделирования.

Цель исследования:

Разработать и внедрить способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы биомеханического исследования. Упруго-эластические свойства во многом определяют способность материала к формированию надежного вала вдавления, а значит, успех операции. Нами изучены механические свойства губчатого силиконового имплантата (ЗАО «Медсил», г.Мытищи) и биоматериала Аллоплант для пломбирования склеры (ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России) путем одноосного поперечного сжатия. Испытания проводили на кафедре сопротивления материалов Уфимского государственного авиационно-технического университета, под руководством д.т.н., проф. Ю.С.Первушина, на стандартизованном оборудовании (МИРС-500 К).
Материал и методы морфологического исследования. Реакция оболочек глаза на склеральную пломбу из аллогенного биоматериала и силиконовой губки изучена в эксперименте на 15 серых кроликах. Всем животным проводили следующие операции: на правом глазу – пломбирование склеры аллогенным биоматериалом (опыт), на левом глазу – пломбирование склеры силиконовой губкой (контроль). Сроки наблюдения составили 14 суток (3 кролика), 30 суток (3 кролика), 90 суток (3 кролика), 180 суток (3 кролика) и 360 суток (3 кролика).
Морфологические изменения аллогенного биоматериала прослежены в эксперименте и на биопсийном материале аллогенной пломбы, взятом с согласия пациентов при выполнении повторных вмешательств в сроки от 7 суток до 8 месяцев после пломбирования склеры.
Исследуемый материал (энуклеированные глазные яблоки кроликов и биопсийный материал аллогенной пломбы) фиксировали в 10% забуференном формалине и заливали в парафин по общепринятым стандартным методикам. Гистологические срезы готовили на микротоме LEICA RM 2145 (Германия), окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизон. Микроскопические исследования проводили с использованием светового микроскопа AXIO IMAGER-Z1 (Carl Zeiss, Германия).
Экспериментально-морфологические и клинико-морфологические исследования выполнены на базе ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Минздрава России, г.Уфа.
Материал и методы клинического исследования. Под нашим наблюдением находился 71 пациент с регматогенной отслойкой сетчатки, 36 из них прооперированы по предложенному нами способу с применением биоматериала Аллоплант, 35 пациентам (группа контроля) проведено пломбирование склеры по общепринятой методике с применением имплантата из губчатого силикона.
Сроки наблюдения составили от 6 до 12 месяцев в обеих группах. Контрольные осмотры проводили на 7 сутки, через 1, 6 и 12 месяцев после операции.
Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее сбор анамнеза, визометрию, рефрактометрию, исследование поля зрения, тонометрию, электрофизиологические методы исследования, ультразвуковое В-сканирование, эхобиометрию, биомикроскопию, осмотр глазного дна.
Необходимость сравнительной оценки зрительных функций различного уровня требовала их выражения в рамках единой шкалы. С этой целью нами использована ранговая шкала оценки зрения (Гареев Е.М., Юсупов Р.Г., 1999). При отсутствии предметного зрения зрительные функции относили к одной из 7 качественных категорий (рангов): 1–«слепота», 2–«неправильная светопроекция», 3–«правильная светопроекция», 4–«движение рук у лица», 5–«счет пальцев у лица», 6–«счет пальцев на расстоянии менее 25 см от лица», 7–«счет пальцев на расстоянии 25-50 см». Чтение первой строки таблицы Сивцева с дистанции 50 см соответствовало 8 рангу. В области предметного зрения ранги нарастали с шагом в 0,01 (при остроте зрения 0,01 – 0,1) или 0,1 (при остроте зрения выше 0,1), что формировало единую 37-балльную шкалу оценки зрительных функций в интервале от полной слепоты до остроты зрения 2,0.
Методы статистической обработки данных. Основным инструментом обработки данных служил метод двухфакторного дисперсионного анализа по Фишеру. В качестве контролируемых факторов выступали сроки наблюдения и принадлежность к основной и контрольной группам. Оценку значимости различий в показателях внутри групп и между группами проводили с помощью Fd-критерия, t-критерия для независимых выборочных совокупностей и непараметрического критерия Манна-Уитни. Значимыми считали различия при р‹0,05 и р‹0,001. В силу того, что метод дисперсионного анализа требует наличия строгой (без перерывов) последовательности измерений, нами были использованы данные, ограниченные полугодом после операции. Расчеты производили с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows v.7.0 (StatSoft Inc.).

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты биомеханического исследования. При сжатии с нагрузкой 0,143-4,85 ньютон испытуемые материалы проявляли свойство линейной упругости. При этом биоматериал Аллоплант по упругости и жесткости превосходил широко применяемые в хирургии отслойки сетчатки имплантаты из губчатого силикона. Малая жесткость губчатого силикона приводит к медленному восстановлению формы имплантата (в течение суток после операции), что затрудняет интраоперационную оценку выраженности вала вдавления и может привести к неполной тампонаде разрыва сетчатки. Напротив, большая жесткость биоматериала позволяет дозировать высоту вала вдавления в ходе операции. А большая упругость биоматериала обеспечивает восстановление его формы и размеров после устранения нагрузки (компенсации офтальмотонуса). Таким образом, биомеханические исследования продемонстрировали способность биоматериала Аллоплант к созданию дозированного по высоте, надежного вала вдавления.
Результаты морфологического исследования. Морфологические исследования зоны пломбирования склеры кролика силиконовой губкой показали: на 14 сутки эксперимента вокруг силиконового имплантата отмечалась выраженная воспалительная реакция в виде клеточной инфильтрации и отека окружающих тканей. Широкий клеточный вал содержал сегментоядерные лейкоциты, эозинофильные клетки, лимфоциты и макрофаги. Выявлялись начальные признаки формирования соединительнотканной капсулы вокруг имплантата. На 30-90 сутки фиброзная капсула становилась значительно толще, но по-прежнему легко отделялась от подлежащей склеры. В некоторых участках имплантат окружали крупные гранулемы из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов и многоядерных гигантских клеток инородных тел, которые свидетельствуют о развитии очагового хронического воспаления. Формирующаяся в результате пролиферативных и фибробластических процессов грубая рубцовая ткань способствовала образованию пролежней склеры в виде значительного ее истончения. К 90 суткам толщина склеры под имплантатом была почти в 2 раза меньше толщины соответствующего участка на противоположной стороне глазного яблока, где силиконовую губку не подшивали. На 180-360 сутки силиконовый имплантат был полностью окружен неравномерной, местами утолщенной, соединительнотканной капсулой. Склеральная оболочка под ним отличалась более грубой структурой. Плотная, с хаотично расположенными пучками коллагеновых волокон ткань склеры напоминала рубцовую. Толщина склеры в зоне пломбирования была вдвое меньше толщины соответствующего участка на противоположной стороне глазного яблока. Нельзя было проигнорировать и тот факт, что почти во все сроки эксперимента в окружающих силиконовый имплантат тканях выявлялись эозинофильные клетки со специфической зернистостью в цитоплазме, свидетельствующие о развитии местной аллергической реакции на имплантат.
Изучение зоны пломбирования склеры кролика аллогенным биоматериалом показало: на 14 сутки эксперимента вокруг биоматериала отмечалась слабо выраженная воспалительная реакция в виде инфильтрации единичными лейкоцитами и макрофагами и слабого отека окружающих тканей. На 30 сутки в зоне пломбирования обнаруживались лишь единичные макрофаги и фибробласты. Аллогенную пломбу окружала тонкая соединительнотканная капсула. Отдельные участки биоматериала в местах контакта со склерой начинали замещаться довольно плотной оформленной соединительной тканью. В центральных участках его структура оставалась неизменной. Аллотрансплантат с формирующимся регенератом сохранял первоначальный объем пломбы. Такая биологическая пломба, не меняющая структуру в большей своей части, по всей видимости, сохраняла адекватные физико-механические свойства для создания надежного вала вдавления. На 90 сутки эксперимента зона замещения биоматериала несколько расширялась. К 180 суткам после операции аллотрансплантат плотно срастался с подлежащей склерой, которая сохраняла свою первоначальную структуру и толщину. Через год небольшая часть аллогенной пломбы резорбировалась и замещалась участками оформленной соединительной ткани, которые, очевидно, большого давления на глазное яблоко уже не оказывали.
Результаты исследования биопсийного материала, взятого у пациентов с проведенным ранее пломбированием склеры биоматериалом Аллоплант, полностью подтвердили экспериментальные данные.
Таким образом, морфологические исследования зоны пломбирования склеры кролика аллогенным биоматериалом показали слабо выраженную воспалительную реакцию местных тканей, медленную резорбцию и замещение биоматериала структурно полноценным регенератом. Аллотрансплантат плотно срастался с подлежащей склерой, что препятствовало его смещению. Аллогенная пломба обеспечивала формирование надежного вала вдавления в сроки 90-180 суток после операции. В дальнейшем высота вала постепенно уменьшалась за счет частичной резорбции биоматериала и замещения этих участков оформленной соединительной тканью. На протяжении всего периода наблюдения склера в зоне пломбирования сохраняла первоначальную структуру и толщину.
Морфологические исследования зоны пломбирования склеры кролика силиконовой губкой показали картину развития аллергического и гранулематозного воспаления, приводящего к рубцеванию участков склеры на границе с силиконовой пломбой. Вокруг силиконового имплантата в короткие сроки формировалась утолщенная, грубая фиброзная капсула, которая легко отделялась от подлежащей склеры и не препятствовала его смещению. В поздние сроки эксперимента склера в зоне пломбирования была значительно истончена.
Результаты клинического исследования. Прилегание сетчатки достигнуто у 31 из 36 пациентов, прооперированных по предложенному нами способу, и у 30 из 35 пациентов, прооперированных по традиционной методике. Остальным пациентам выполнена задняя закрытая витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом или циркулярное пломбирование склеры, что позволило достичь анатомического эффекта во всех случаях. В одном случае в основной группе задняя закрытая витрэктомия выполнена по поводу гемофтальма. Эти пациенты были исключены из анализа, поскольку силиконовая тампонада витреальной полости и наличие циркляжной ленты формировали специфические рефракционные нарушения. Таким образом, нами проанализированы результаты хирургического лечения 30 пациентов в основной и 30 в контрольной группе.
Ранний послеоперационный период в основной группе характеризовался слабо выраженной реакцией тканей в зоне пломбирования. На протяжении всего периода наблюдений (до 12 месяцев) отмечалась хорошая переносимость биоматериала, отсутствовали случаи инфицирования или отторжения трансплантата. В контрольной группе ранний послеоперационный период отличался более выраженной реакцией тканей в зоне пломбирования и в одном случае осложнился инфицированием и отторжением имплантата. В двух случаях силиконовая пломба была удалена по причине жалоб пациентов на чувство инородного тела и выбухание под конъюнктивой, возникших в сроки 3-10 месяцев после операции.
У двух пациентов в основной группе возникли рецидивы отслойки сетчатки. Ранний вызван разблокированием разрыва сетчатки вследствие нарастающей витреоретинальной тракции. Поздний – формированием нового разрыва сетчатки на фоне миопии высокой степени, осложненной периферической витреохориоретинальной дистрофией. Усиление вала вдавления в первом случае и циркулярное пломбирование склеры во втором позволили восстановить анатомическое положение сетчатки. В контрольной группе рецидивы отслойки сетчатки возникли у четырех пациентов. Ранние рецидивы вызваны формированием нового разрыва сетчатки или его разблокированием вследствие отторжения силиконовой пломбы. Пациентам проведено дополнительное пломбирование склеры, а в случае отторжения силиконового имплантата – удаление пломбы и задняя закрытая витрэктомия, что позволило достичь прилегания сетчатки. Поздний рецидив отслойки сетчатки сопровождался массивной витреоретинальной пролиферацией и потребовал проведения задней закрытой витрэктомии с тампонадой силиконовым маслом.
Функциональный результат операции во многом зависит от сохранности макулярной зоны, длительности существования отслойки макулы и степени миопии (Байбородов Я.В., 2002, Abouzeid H., 2006). Необходимо отметить, что отслойка центральной зоны сетчатки произошла у 17 пациентов в основной группе и лишь у 12 пациентов в контрольной. Средняя длительность существования отслойки макулы у пациентов в основной группе (12 ± 6,9 суток) была значимо больше, чем в контрольной группе (7,6 ± 4,2 суток) (t=2,3, p<0,05), что свидетельствовало о более значительном повреждении макулярной зоны у пациентов основной группы. Кроме того, у подавляющего большинства пациентов основной группы (80%) и у половины пациентов контрольной группы (50%) отслойка сетчатки произошла на фоне миопии. При этом частота встречаемости миопии высокой и средней степени в основной группе составила 36% и 27%, а в контрольной группе – 10% и 23%, соответственно.
Наряду с сохранностью макулярной зоны и длительностью существования отслойки макулы, существенное влияние на функциональный результат операции оказывает исходное состояние зрительных функций. В связи с этим, важным этапом нашего исследования стало выявление возможных различий между группами в функциональном состоянии органа зрения до операции.
Средний уровень исходной остроты зрения без коррекции (ОЗБК) в обеих группах значимо не различался, составив 13,75±5,25 баллов в основной и 14,75±6,25 баллов в контрольной группе (t=0,68, p>0,49), что соответствует 0,06 по таблице Сивцева. Высокий межиндивидуальный разброс показателей ОЗБК в обеих группах (от 4 баллов, обозначающих «движение руки у лица», до 25÷27 баллов, соответствующих 0,8÷1,0 по таблице Сивцева) обусловливал необходимость применения непараметрического критерия Манна-Уитни. Результаты сравнения подтвердили статистическую незначимость исходных различий ОЗБК между группами (Z=0,6, p>0,54).
Средние уровни остроты зрения с коррекцией (ОЗК) в основной и контрольной группе оказались очень близкими (18,25±6,75 и 17,75±7,75 баллов, что соответствует 0,1 по таблице Сивцева) и значимо не различались (t=0,16, p>0,87). Разброс значений ОЗК в обеих группах также был крайне велик – от 4 баллов («движение руки у лица») до 27 баллов (1,0 по таблице Сивцева). При этом доля случаев остаточного (Аветисов Э.С., 1978) и не поддающегося оптической коррекции зрения в основной и контрольной группах оказалась весьма высокой (40% и 43%, соответственно). А доля слабого, но полностью (до границ нормы) корригируемого зрения, напротив, крайне мала (13% и 10%, соответственно). Прочие около 50% случаев являли собой неполную коррекцию разной степени. Дополнительное сравнение показателей с помощью критерия Манна-Уитни подтвердило, что распределение ОЗК в группах практически не различалось (Z=0,14, p>0,98).
Средний уровень границ поля зрения (ГПЗ) в основной и контрольной группе составил 315°±98° и 258°±120°, соответственно. Различие показателей оказалось недостоверным, хотя и достаточно близким к порогу статистической значимости (t=1,98, p>0,05, Z=1,72, p>0,08). Разброс ГПЗ в обеих группах был сопоставимым и составил 125° ÷ 500° и 70° ÷ 495° в основной и контрольной группе, соответственно.
Объективно измеряемый интегральный показатель «сферический эквивалент рефракции» (СЭР), являясь физической величиной (диоптрии, D), без оговорок допускал усреднение и сравнение с помощью параметрического критерия Стьюдента. Средний уровень СЭР в основной группе составил -3,3 D ± 4,5 D, а в контрольной -1,4 D ± 2,8 D. Двукратная разница в показателях была статистически значимой (t=2,04, p<0,05). Существенно выше в основной группе оказался и размах межиндивидуальной вариации СЭР: 0D ÷ -18D в сравнении с 0D ÷ -10D в контрольной группе. Более высокая степень случайного разброса (Sd) СЭР в основной группе подтверждена критерием Фишера: F=2,59, p<0,02.
Таким образом, основная и контрольная группы были практически равноценны по исходному состоянию зрительных функций, оцениваемому по субъективным показателям: остроте зрения без коррекции и с коррекцией, границам поля зрения. В то же время, степень нарушения рефракции, определяемая объективным показателем – СЭР, в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной.
Анализ последовательных изменений ОЗБК выявил некоторые особенности послеоперационной динамики показателя в группах. Действительно, в контрольной группе ОЗБК значимо (p<0,02) возросла уже на 7 сутки после операции и стабилизировалась на этом уровне (18 баллов или 0,1 по таблице Сивцева) в сроки наблюдения до полугода (Рис.1). В основной группе отмечалось постепенное увеличение ОЗБК, к полугоду после операции ее средний уровень (15,5±5,0 баллов, что соответствует 0,07-0,08 по таблице Сивцева) приблизился к таковому в контрольной группе (Рис.1) (p>0,06).

Рисунок 1. Динамика ОЗБК в различные сроки после операции в основной и контрольной группах. По оси абсцисс – сроки наблюдений. По оси ординат – ОЗБК, выраженная в баллах. ГДИ – границы доверительных интервалов средних значений, ±СО – стандартная ошибка среднего значения. Аппроксимация последовательных изменений средних значений ОЗБК в группах осуществлена методом наименьших квадратов.

Сходным образом происходили изменения ОЗК. Средний уровень ОЗК в контрольной группе уже на 7 сутки после операции значимо повышался (p<0,0001), достигая 22±3 балла (0,5 по таблице Сивцева), и оставался практически на том же уровне до конца срока наблюдений (23±3 балла или 0,6 по таблице Сивцева) (Рис.2). В основной группе ОЗК медленно, но неуклонно возрастала, достигая к полугоду после операции среднего уровня 21,5±3,5 балла (0,4–0,5 по таблице Сивцева), который значимо превышал исходный (p<0,02). К этому времени разница в показателях между группами стала незначимой (p>0,11). Обращает на себя внимание тот факт, что в основной группе изменения остроты зрения с коррекцией происходили более интенсивно, чем без коррекции. Вероятно, это связано с высокой частотой встречаемости миопии среди пациентов группы. Следует отметить, что к полугоду после операции доля пациентов, зрение которых не поддавалось оптической коррекции, в обеих группах значимо снизилась с 40 – 43% до 10% (p<0,01 по критерию tφ). Таким образом, повышение ОЗК в группах происходило за счет увеличения доли пациентов, зрение которых поддавалось оптической коррекции, что отражало процесс функционального восстановления зрительной системы.

Рисунок 2. Динамика ОЗК в различные сроки после операции в основной и контрольной группах. По оси ординат – ОЗК, выраженная в баллах. Прочее как на Рисунке. 1.

Анализ изменений ГПЗ продемонстрировал, что динамика среднего уровня ГПЗ в обеих группах была практически идентичной (Рис.3). На 7 сутки после операции средний уровень ГПЗ в обеих группах статистически значимо (p<<0,0001) и существенно (примерно на одну треть) возрастал. Далее рост показателя замедлялся, но к полугоду после операции средний уровень ГПЗ в основной и контрольной группах (442°± 35° и 416°±36°, соответственно) был значимо выше средних значений через неделю после операции (p<0,02 и p<0,05, соответственно).

Рисунок 3. Динамика ГПЗ в различные сроки после операции в основной и контрольной группах. По оси ординат – ГПЗ в угловых градусах. Прочее как на Рисунке. 1.

Степень нарушения рефракции в основной и контрольной группе значимо различалась на протяжении всего периода наблюдений (F=34,9, p<<0,0001). Средний уровень СЭР в контрольной группе несколько возрос в ранние сроки после операции (за счет деформации глазного яблока пломбой), составив -1,9D±3D (p>0,34), и в дальнейшем практически не изменялся (F=0,42, p>0,72). Средний уровень СЭР в основной группе был выше, чем в контрольной, на протяжении всего периода наблюдений, что, очевидно, связано с высокой частотой встречаемости миопии средней и высокой степени среди пациентов группы. При этом в раннем послеоперационном периоде средний уровень СЭР в основной группе медленно возрастал, достигая к 1 месяцу после операции максимального значения (-5,9D±4,4D), которое значимо превышало исходное (p<0,03), а в дальнейшем несколько снижался (в связи с уменьшением высоты вала вдавления за счет резорбции биоматериала), приближаясь к исходному уровню к 12 месяцам после операции. При этом высота вала вдавления постепенно уменьшалась с 5,53±0,77 мм на 7 сутки после операции до 3,86±1,08 мм к полугоду после операции (p<0,0001) и 3,63±1,19 к концу периода наблюдения (p<0,001).
Резюмируя вышеизложенное, следует отметить, что в контрольной группе ОЗБК и ОЗК значимо повышались уже на 7 сутки после операции и оставалась практически на том же уровне до конца срока наблюдений. Такой характер изменения остроты зрения, очевидно, обусловлен быстрым восстановлением функциональной способности сетчатки после ее непродолжительной отслойки. Следует принять во внимание тот факт, что изменения зрительных функций у пациентов контрольной группы происходили на фоне минимального нарушения рефракции, при этом степень аметропии несколько увеличивалась в раннем послеоперационном периоде и оставалась стабильной до конца срока наблюдения (в связи со стойкой деформацией глазного яблока пломбой). В основной группе ОЗБК и ОЗК медленно, но неуклонно возрастали (за счет медленного восстановления зрительных функций после длительной отслойки макулы), приближаясь к полугоду после операции к показателям в контрольной группе. Высокая частота встречаемости миопии средней и высокой степени среди пациентов группы обусловливала большую, чем в контрольной группе, степень нарушения рефракции. При этом степень аметропии в основной группе повышалась в раннем послеоперационном периоде (вследствие деформации глазного яблока пломбой) и постепенно возвращалась к исходному уровню (в связи с уменьшением высоты вала вдавления за счет резорбции биоматериала). Динамика ГПЗ в обеих группах была схожей и характеризовалась интенсивным расширением поля зрения в первую неделю после операции с последующим медленным, но статистически значимым ростом ГПЗ в течение полугода после операции.
Таким образом, предложенный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант является эффективным и позволяет достичь существенного повышения зрительных функций, сопоставимого с функциональным результатом операции по общепринятой методике, даже при более значительном повреждении центральной зоны сетчатки у пациентов основной группы. Более того, простота исполнения, благоприятное течение раннего послеоперационного периода и отсутствие осложнений, характерных для большинства эписклеральных вмешательств (инфицирование и/или отторжение имплантата, смещение пломбы, дистрофические изменения склеры в зоне пломбирования), являются безусловными преимуществами предложенного метода и обусловливают предпочтительность его применения при регматогенной отслойке сетчатки.

Заключение

Разработан и внедрен новый способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант, изготовленного по отечественной трансплантационной технологии.
Биомеханические исследования показали, что упруго-эластические свойства предложенной пломбы из биоматериала Аллоплант обеспечивают формирование дозированного по высоте, надежного вала вдавления, что позволяет использовать ее пломбирования склеры при регматогенной отслойке сетчатки.
Морфологические исследования показали, что склеральная пломба из биоматериала Аллоплант вызывает слабо выраженную реакцию оболочек глаза и плотно срастается с подлежащей склерой, что препятствует смещению пломбы.
Установлена способность биоматериала Аллоплант для пломбирования склеры к медленной резорбции и замещению плотной оформленной соединительной тканью без признаков рубцевания, что приводит к постепенному уменьшению высоты вала вдавления и степени послеоперационной аметропии.
Сравнительный анализ результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом пломбирования склеры с применением биоматериала Аллоплант и губчатого силиконового имплантата показал, что прилегание сетчатки в обеих группах было достигнуто в 85,7% случаев. При этом течение послеоперационного периода в основной группе характеризовалось хорошей переносимостью биоматериала и отсутствием осложнений, в отличие от контрольной группы, где необходимость в удалении силиконовой пломбы возникла в 3 случаях, в том числе по причине инфицирования и отторжения имплантата.
Предложенный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант позволяет достичь существенного повышения зрительных функций, сопоставимого с функциональным результатом общепринятых методик эписклеральной хирургии, даже при более значительном повреждении сетчатки у пациентов основной группы.
Разработанный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант – эффективный метод эписклеральной хирургии, преимуществами которого являются простота исполнения, благоприятное течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений.

Практические рекомендации

Операция пломбирования склеры с применением биоматериала Аллоплант рекомендуется при неосложненной регматогенной отслойке сетчатки в факичном глазу и при отслойке сетчатки в факичному глазу, сопровождающейся пролиферативной витреоретинопатией стадии А-СР, тип 1.
Применение биоматериала Аллоплант обеспечивает профилактику дистрофических изменений склеры в зоне пломбирования и рекомендовано при регматогенной отслойке сетчатки в глазах с миопией.
Простота исполнения, благоприятное течение послеоперационного периода и отсутствие осложнений позволяют рекомендовать способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант к широкому использованию в клинической практике.

Литература

Галимова А.Б. Пломбирование склеры биоматериалом Аллоплант при регматогенной отслойке сетчатки // Ерошевские чтения: Тезисы докладов всероссийской научно-практической конференции, посвященной 110-летию Т.И.Ерошевского.– Самара, 2012. – С.293-296;
Галимова А.Б. Эволюция подходов к хирургическому лечению регматогенной отслойки сетчатки // Офтальмологические ведомости. – 2011. - №3. – С.70-77;
Галимова А.Б. Эффективность пломбирования склеры биоматериалом Аллоплант при регматогенной отслойке сетчатки // Материалы всероссийской молодежной конференции «Фармакологическая коррекция процессов жизнедеятельности. Доклинические и клинические испытания новых лекарственных препаратов». – Уфа: «Соми+», 2012. – С.34-35;
Галимова А.Б., Аржиматова Г.Ш., Родионов О.В. Способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант // Сборник научных трудов V общенационального офтальмологического форума. – М: 2012, Т.1. – С.221-224;
Галимова А.Б., Мусина Л.А. Морфологические изменения аллогенного соединительнотканного биоматериала для эписклерального пломбирования // Морфологические ведомости. – 2012. - №3. – С.86-89;
Галимова А.Б., Мусина Л.А., Родионов О.В. Биосовместимость материалов для эписклерального пломбирования // Офтальмологические ведомости. – 2012. - №4. – С.25-29;
Галимова А.Б., Первушин Ю.С. Оценка способности материалов к формированию надежного вала вдавления на основании их механических свойств // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2012. - №12 (148). – С.32-36;
Галимова А.Б., Родионов О.В., Соловьева Е.П. Морфологические изменения склеры после пломбирования аллогенным соединительнотканным биоматериалом // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сборник тезисов V всероссийского симпозиума с международным участием. – Уфа: «Башкортостан», 2012. – С.58-59;
Мошетова Л.К., Галимова А.Б. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки методом пломбирования склеры с применением биоматериала Аллоплант и губчатого силиконового имплантата // Офтальмологические ведомости. – 2013. - №1. – С.15-20.

Патенты

Способ хирургического лечения отслойки сетчатки // Патент РФ на изобретение №2463999 от 12 апреля 2011 г.;
Пломба для вдавления склеры из биоматериала Аллоплант // Положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2012118892/14 от 25 января 2013 г.

к содержанию | опубликовать статью

Комплексное лечение гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала

Дорофеев В. Д.

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (г. Уфа)

Впервые разработан аллогенный биоматериал серии Аллоплант, импрегнированный антибиотиками и, на основании проведенных исследований, доказана его эффективность в лечении больных с гнойными ранами. Аллоплант, импрегнированный антибиотиками, оказывает выраженное антимикробное действие и стимулирующее влияние на репаративные процессы в ране, что доказано на большом клиническом материале.

Актуальность

Проблема лечения гнойных ран относится к числу наиболее старых разделов медицины и является одной из главных проблем хирургии. В последние годы внимание многих исследователей привлекает увеличение летальных исходов от гнойно-воспалительных осложнений ран. Так, по данным С.В. Придоровского с соавт. (1995) и других, летальность при некоторых нозологческих формах составляет от 30 до 60% и постепенно достигает при генерализации инфекционного процесса уровня доантибиотического периода. По данным Costas M.et al. (1993), количество гнойно-септических осложнений в 1980-90 годы увеличилось, по сравнению с предыдущим десятилетием, в 4-5 раз, а по данным В.М. Тимербулатова (2000), риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет около 20%.

Многие авторы резкое увеличение удельного веса больных с гнойными осложнениями связывают с нерациональным использованием в практике антибактериальных препаратов и иммунодепрессантов, распространением в природе штаммов условно-патогенных бактерий, обладающих множественной лекарственной устойчивостью, и снижением общей резистентности организма (Сахаутдинов В. Г., 1990, Габидуллин 3. Г., 1995, Сидоренко С. В., 1995, Марютин П. В.,1 998).

Лечение гнойной раны должно носить активный характер и быть направлено на максимальное сокращение всех фаз раневого процесса (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990, Мехтиев Н.М., 2000). В связи с этим в последнее время широкое применение для лечения гнойных ран нашли коллагенсодержащие препараты (Даценко Б.М. и др., 1986, Гарипов P.M.,1992, Афиногенов Г.Е. и др.,1998).

Цель работы.

Целью настоящих исследований явилось улучшение результатов лечения гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала, импрегнированного антибиотиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В экспериментальной части настоящей работы мы изучили такие факторы патогенности, как альфа-гемолитическая, плазмокоагулазная и LT-энтеротоксигенная активности.

Для гнойных ран различного генеза в настоящее время характерна главенствующая роль стафилококков и грамотрицательной флоры, а также микробных ассоциаций. Среди грамотрицательных возбудителей наиболее часто встречается синегнойная палочка. Поэтому в наших исследованиях мы изучили факторы патогенности стафилококка и синегнойной палочки.

В процессе исследования было обнаружено, что при первичном высеве в основной группе высокой и средней альфа-гемолитической активностью обладают 50% штаммов синегнойной палочки в моно- культуре и 67,8% ее штаммов в ассоциации. Штаммы стафилококка обладают этой активностью соответственно 29,6% в монокультуре и 63,3% в ассоциации.

В контрольной группе штаммы микроорганизмов, обладающие высокой и средней альфа-гемолитической активностью, распределились следующим образом: синегнойная палочка - 21,9% в монокультуре и 41,4% в ассоциации, стафилококк - 36,4% в монокультуре и 50% в ассоциации.

При изучении результатов определения термолабильной энтеротоксигенности было обнаружено, что способность продуцировать высокоактивный LT-энтеротоксин имели 3,4% штаммов синегнойной палочки, выделенных в монокультуре, и 10% ее штаммов, выделенных в ассоциации в основной группе; 3,3% штаммов синегнойной палочки, выделенных в монокультуре и 6,5% ее штаммов, выделенных в ассоциации - в контрольной группе. То есть, опять-таки, в ассоциации микроорганизмы обладают более выраженным фактором патогенности.

Далее мы исследовали плазмокоагулазную активность штаммов стафилококка в монокультуре и в ассоциации. Высокой плазмокоагулазной активностью обладают в основной группе 40% штаммов стафилококка в ассоциации и лишь 11,5% штаммов в монокультуре. В контрольной группе также в ассоциации выраженной плазмокоагулазной активностью обладают 37% штаммов стафилококка, в монокультуре этот процент составил 14,3. Приведенные цифры вновь свидетельствуют о том, что микрофлора, находящаяся в ассоциациях, обладает более выраженными факторами патогенности, чем в монокультурах.

Для изучения этиологической роли возбудителя создаются экспериментальные модели инфекционных заболеваний. Интраназальное заражение большого количества мышей позволяет определить динамику размножения бактерий через различные интервалы времени от момента инфицирования, а по времени гибели и количеству погибших животных установить степень вирулентности микроорганизмов. Нами на «легочной модели» была изучена вирулентность 60 клинических штаммов синегнойной палочки и стафилококка.

В результате изучения полученных результатов было установлено, что более высокую вирулентность проявляют штаммы как синегнойной палочки, так и стафилококка, высеянные в ассоциации. Вирулентными было 70% штаммов синегнойной палочки и 50% штаммов стафилококка в ассоциации, тогда как в монокультуре было высеяно по 36,7% вирулентных штаммов стафилококка и синегнойной палочки.

Следующие исследования проводились с микрофлорой, высеянной из ран через 5-6 дней после начала лечения.

В процессе лечения наблюдается ослабление альфа-гемолитической активности микроорганизмов в обеих группах, однако, при использовании стимулятора регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, оно более выражено.

Так, в основной группе количество неактивных штаммов синегнойной палочки, высеянных в монокультуре, увеличилось на 16,6%, стафилококка - на 10,4%, тогда как в контрольной группе на 8,6% и 6,4% соответственно. В то же время наблюдается уменьшение высокоактивных штаммов, как в основной, так и в контрольной группах, но в основной группе последние проявляли высокую активность на 5,3% меньше, чем до начала лечения, синегнойная палочка и на 3,4% меньше - стафилококк; а в контрольной группе уменьшение составило 3,1% и 5,2% соответственно.
Аналогичная картина наблюдается и в ассоциациях вышеуказанных микроорганизмов. Увеличение количества неактивных штаммов синегнойной палочки в основной группе произошло на 12,6%, стафилококка - на 13,3%. Количество высокоактивных штаммов синегнойной палочки в данной группе уменьшилось на 5,3%, стафилококка - на 8,6%. В контрольной же группе после проведенного лечения количество неактивных штаммов синегнойной палочки возросло на 9,3%, стафилококка - на 12%. Уменьшение количества высокоактивных штаммов было 3,1% и 6,1% соответственно.

Далее мы исследовали термолабильную энтеротоксигенность синегнойной палочки в процессе лечения. Так, высокоактивных штаммов синегнойной палочки в монокультуре в обеих группах после лечения не высевалось. Количество неспособных продуцировать термолабильный энтеротоксин штаммов увеличилось на 17,3% в основной группе, а в контрольной группе на 13%.

Та же картина наблюдается и со штаммами синегнойной палочки, высеянными в ассоциации. В основной группе высокоактивных штаммов не высевалось, а количество неспособных продуцировать термолабильный энтеротоксин штаммов возросло на 26,1%. А в контрольной группе был высеян 1 высокоактивный штамм, количество же неспособных продуцировать термолабильный энтеротоксин штаммов возросло на 21,4%.

В процессе лечения происходит снижение количества штаммов стафилококка, обладающих высокой плазмокоагулазной активностью. Это отмечалось как в основной, так и в контрольной группах. При лечении стимулятором регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, наблюдается уменьшение количества высокоактивных штаммов стафилококка на 3,8% в монокультуре и на 5,2% в ассоциации. При лечении же традиционными методами в монокультуре количество высокоактивных штаммов снизилось на 3,2% в монокультуре и на 3,7% в ассоциации.

Увеличение количества неактивных штаммов стафилококка в основной группе было на 15,4% в монокультуре и на 10,1% в ассоциации, а в контрольной группе - на 12,4% в монокультуре и на 6,4% в ассоциации.

При определении среднего уменьшения высокоактивных штаммов и увеличения неактивных штаммов синегнойной палочки и стафилококка по всем факторам патогенности выявлено, что в основной группе первые снижаются в среднем на 1,3% быстрее, а вторые увеличиваются в среднем на 4% быстрее, чем в контрольной группе.

Полученные положительные результаты экспериментальных исследований стали основанием для клинического применения импрегнированного антибиотиками аллогенного биоматериала.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Содержанием работы является анализ результатов лечения ПО больных с гнойными ранами различной этиологии и локализации. Все больные прошли курс лечения в противосептическом центре РКБ им. ГГ. Куватова в 1998-2000 годах.

В зависимости от применявшегося метода лечения гнойных ран, больные были распределены на 2 группы (контрольная и основная).
В первой группе (55 человек) лечение гнойных ран проводилось традиционными методами. Рану обрабатывали 3% раствором перекиси водорода, механическим путем удаляли некротические ткани, затем накладывали повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями (левосин, левомеколь, диоксиколь) или, при
наличии обильного количества некротических масс, протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, химопсин). В фазе регенерации применяли стимулирующие мази (метилурациловая, актовегиновая и др.).
Во второй группе (55 человек), наряду с традиционными методами лечения, применяли импрегнированный антибиотиками алломатериал «Аллоплант», изготовленный во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии. Данные трансплантаты изготавливаются из различных соединительных образований трупа человека. Стимулятор регенерации серии «Аллоплант» представляет собой продукт химической обработки аллогенных тканей с последующей дезинтеграцией, лиофилизацией и гамма стерилизацией. Он содержит коллаген, протеогликаны, гликопротеины, гликозаминогликаны и выпускается в виде мелкодисперсного порошка во флаконах емкостью 5 мл. В качестве антибактериального компонента применялись антибиотики группы макролидов (эритромицин), аминогликозидов (гентамицин) и цефалоспоринов (цефалотин). Выбор последних осуществлялся в зависимости от данных бактериологического исследования.

Рана очищалась от гноя, высушивалась, и в нее засыпался порошок аллогенного биоматериала. Перевязки проводились ежедневно, а по мере очищения раны - через день. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации ран и причине возникновения последних.

Рана очищалась от гноя, высушивалась, и в нее засыпался порошок аллогенного биоматериала Аллоплант. Перевязки проводились ежедневно, а по мере очищения раны - через день.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, локализации ран и причине возникновения последних.

При анализе возрастного состава исследуемых пациентов определено, что, как мужчины, так и женщины, находились в активном трудоспособном возрасте (от 21 года до 60 лет). Так, в контрольной группе мужчин в таком возрасте обследовано 50 (78,1%), их средний возраст составил 39,5±1,3 лет, а Женщин - 34 (73,9%), их средний возраст составил 40,1±1,7 лет.

В основной группе в возрасте от 21 года до 60 лет обследован 41 человек (средний возраст 38,7±1,5), что составило 74,5%, а в контрольной - 43 человека (средний возраст 40,8±1,4), что составило 78,2%.

В исследуемых группах мы разделили всех пациентов по локализации ран и причине их возникновения. Все раны мы разделили на посттравматические, нагноившиеся послеоперационные и образовавшиеся в результате хирургического лечения различных гнойников. По локализации мы выделяли раны верхних конечностей, нижних конечностей и туловища.

Из всех обследованных раны на верхних конечностях имели 18 человек (16,4%), на нижних конечностях 51 пациент (46,3%), и на туловище 41 человек (37,3%). По причине возникновения раны распределились следующим образом: посттравматических было 22 (20%), нагноившихся послеоперационных - 47 (42,7%), возникших в результате хирургического лечения гнойников - 41 (37,3%).

Из всех обследованных больных с локализацией ран на нижних конечностях имели такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, 18 человек (35,3%). Шестерым из них выполнена ампутация нижних конечностей, что составило 33,3%. Двоим на уровне голени (11,1%) и четверым на уровне бедра (22,2%).

В 41 случае (37,3%) из всех обследованных больных применялся тот или иной способ закрытия ран. В 18 случаях (16,4%) проводилась кожная пластика расщепленным лоскутом, в 23 случаях (20,9%) на раны были наложены вторичные швы. В остальных 69 случаях (62,7%) раны заживали вторичным натяжением.

В основной группе пластическое закрытие ран проведено 17 больным (30,9%), в контрольной - 24 больным (43,6%).

Предоперационный койко-день составил в среднем в основной группе 11,5±1,1, в контрольной -15,2±0,6 (Р<0,001).

Основным критерием оценки течения заживления ран является его клиническая характеристика.

Визуально полное очищение ран у больных основной группы происходило к 4-5 суткам, грануляции появлялись на 3-4 сутки и краевая эпителизация начиналась на 6-7 сутки. Тогда как в контрольной группе полное очищение ран происходило на 6-7 сутки, грануляции появлялись на 5-6 сутки и краевая эпителизация начиналась на 9-10 сутки.

Для анализа заживления ран целесообразно динамическое измерение площади раневой поверхности.

Измерение площади ран проводили в начале лечения, через 7 и 14 дней после начала лечения. Для измерения выбирали поверхностные раны. Измерена площадь ран у 26 больных (23,6%). В основной группе проведено измерение площади ран 14 больным, в контрольной - 12.

Средняя скорость уменьшения площади ран в контрольной группе составила 5,9±0,3%, в основной - 8,4±0,6% в сутки (Р<0,01).

Раневой процесс - это взаимоотношение клеточных элементов, действующих в ограниченной области, но непосредственно не связанных друг с другом.

При исследовании гистологического материала из ран до начала лечения в обеих группах морфологическая картина представлена гнойно-некротическим детритом, выраженной полинуклеарной инфильтрацией и микробными колониями.

При изучении цитологической картины мазков-отпечатков из ран у больных основной группы выявлено следующее: во время первого исследования клеточный состав ран представляет собой скопление микробов, нейтрофильных лейкоцитов и некротического детрита. Фагоцитированных микроорганизмов в мазках-отпечатках нет.

К 4-5 суткам количество микробных клеток снижается. Так, кокковая флора представлена 5-10 клетками в поле зрения, а палочковая единичными клетками, в большом количестве появляются фагоцитированные микробные клетки. Количество нейтрофильных лейкоцитов уменьшается, их встречается, так же, как и фагоцитирующих, по 5-10 клеток в полях зрения. Появляются единичные эозинофилы и лимфоциты. Гистиоциты представлены полибластами и макрофагами. Последние встречаются в это время в большом количестве. Также идет интенсивный рост грануляционной ткани, клеточный состав мазков-отпечатков представлен профибробластами и фибробластами в большом количестве. Наряду с созреванием грануляционной ткани, происходит и эпителизация раны - появляются клетки многослойного плоского эпителия.

Морфологическая картина представлена выраженной грануляционной тканью.

На 9-10 сутки при цитологическом исследовании мазков из ран микробных клеток не встречается. В некоторых мазках-отпечатках попадаются единичные фагоцитирующие нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги, выполнив свою роль, присутствуют лишь в виде единичных клеток. К этому времени идет активный рост грануляционной ткани и эпителизация раны. Клеточный состав в большом количестве представлен соединительно-тканными клетками и клетками эпителия.

Морфологическая картина представлена зрелой грануляционной тканью, проросшей сосудами, с началом эпителизации, а также появлением коллагеновых волокон.

Несколько по-другому происходит изменение клеточного состава в мазках-отпечатках из ран у больных в контрольной группе.

При первом изучении, также, как и у больных в основной группе, микробные клетки в мазках, наряду с нейтрофильными лейкоцитами, сплошь покрывают все поля зрения.

На 4-5 сутки клеточный состав представлен большим количеством кокковой и фагоцитированной флоры, а также единичными клетками палочковой. В значительном количестве присутствуют и нейтрофилы, а фагоцитирующие встречаются как единичные клетки. Из лейкоцитов также встречаются эозинофилы и лимфоциты. Макрофаги в это время встречаются в большом количестве, но клетки соединительной ткани развиваются медленно - встречаются единичные фибробласты и по 5-10 профибробластов в полях зрения. Появляются и единичные эпителиальные клетки.

Морфологическая картина представлена различными этапами формирования грануляционной ткани.

На 9-10 сутки цитограммы представлены фагоцитированными микробами в небольшом количестве и иногда встречающимися клетками палочковой флоры. Из лейкоцитов встречаются единичные нейтрофилы и фагоцитирующие нейтрофилы в количестве 5-10 клеток в поле зрения. Макрофаги присутствуют в несколько большем количестве, чем в мазках из ран больных основной группы. Клетки соединительной ткани встречаются по 5 -10 в поле зрения. Встречаются и эпителиальные клетки.

Морфологическая картина представлена грануляционной тканью с прорастанием сосудов синусоидного типа.

Таким образом, при лечении больных с применением стимулятора регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, морфологическая картина смены фаз раневого процесса происходит быстрее, чем при лечении традиционными методами.

К числу объективных симптомов заживления раны можно отнести и динамику изменений морфологического анализа крови. Исследование общего анализа крови включало в себя определение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Также изучалась защитная реакция организма путем определения иммунограммы. Изучены такие показатели, как содержание иммуноглобулинов и активность комплемента сыворотки крови.

Общий анализ крови проводили при поступлении больных в стационар, через 7-8 суток с момента начала лечения и перед выпиской. Иммунограммы исследовались в те же сроки.

При изучении результатов вышеуказанных исследований было установлено, что при поступлении у всех больных в исследуемых группах в той или иной степени были выражены лейкоцитоз и анемия.

Существенных различий в динамике изменений лабораторного анализа крови больных контрольной и основной групп нет. Происходит это в результате того, что больные обеих групп получали идентичное медикаментозное лечение. Показатели же лабораторных анализов крови зависят, в основном, от общего состояния организма.

Оценка состояния системы иммунитета проводилась у 22 больных (20%) по 11 в каждой группе. Контролем служили те же показатели у здоровых людей (п=10).

При исследованиях выявлено, что у всех больных наблюдался исходный иммунодефицит. В процессе лечения, с улучшением состояния раны, уменьшением количества некротических тканей и появления грануляций, происходило и улучшение иммунологических показателей. Концентрация иммуноглобулинов и в контрольной и в основной группах приблизилась к таковой у здоровых людей. Активность комплемента в обеих группах достигла таких же величин, что и у здоровых людей.

Однако, при лечении с применением стимулятора регенерации серии «Аллоплант», импрегнированного антибиотиками, показатели иммунограммы улучшались быстрее, чем у больных контрольной группы. Данная картина наблюдалась, как в 1 фазе раневого процесса, так и во 2 (Р<0,05).

Показателем течения раневого процесса может служить насыщение гемоглобина кислородом в тканях в области раны.

В своей работе мы проводили оксигемометрию у больных, имеющих локализацию ран на конечностях, и с отсутствием сопутствующих окклюзионных заболеваний сосудов.

Были обследованы 30 пациентов (п=15 для каждой группы). Оксигемометрия проводилась в начале лечения, через 5-6 дней и через 10-11 дней от момента начала лечения. Одновременно проводилось измерение насыщения гемоглобина кислородом в тканях у тех же больных на здоровых конечностях.

Установлено, что степень насыщения гемоглобина кислородом в тканях конечностей, пораженных гнойно-септическими заболеваниями, меньше, чем на здоровых конечностях этих же больных. В начале лечения в основной группе степень насыщения составляет 82,7±1,7%, в контрольной - 81,6±1,3%. На здоровых конечностях эти показатели приближены к норме (97,1±0,26% - в основной и 97±0,3 -в контрольной группах). В процессе лечения результаты оксигемометрии показывают, что оксигенация гемоглобина в тканях пораженных конечностей увеличивается в обеих группах. Однако, в основной группе последняя при заключительном исследовании составляет 93,3±0,8, а в контрольной - только 90,1±0,6 (Р<0,001).

Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между микробами, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. В эксперименте и клинических наблюдениях установлено, что для развития инфекционного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1г ткани превысило «критический уровень», который составляет 103-106 бактерий в 1г ткани, взятой из глубины раны.

В своей работе мы изучали качественный и количественный состав микрофлоры. Исследования проводили до начала лечения, на 5 и на 10 сутки от момента начала лечения. Нами изучен количественный состав 180 бактериологических анализов у 30 больных основной и у 30 больных контрольной групп. Качественный состав микрофлоры и чувствительность ее к антибиотикам изучены у всех 110 больных, где наибольший интерес для нас представляли анализы пациентов основной группы.

Микробный пейзаж был представлен как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Причем в начале лечения удельный вес грамположительных микроорганизмов был значительно больше, чем грамотрицательных. Так, при первичном исследовании грамположительных микроорганизмов в посевах было 78,3%, а грамотрицательных - 21,7%. В процессе лечения увеличивается удельный вес грамотрицательных микробов, а грамположительных уменьшается. В бактериологическом посеве из ран на 10 сутки эти проценты составляют 63 и 47. Из 175 качественных определений бактериальной флоры у больных основной группы состав микробов менялся 30 раз, причем между первым и вторым исследованиями состав менялся реже, чем между двумя последними. Это связано с внутригоспитальным инфицированием ран. В 7-и случаях (4%) микрофлора не была чувствительна к антибиотикам, имевшимся в составе аллогенного биоматериала.

В начале лечения в посевах из ран количество микробных тел было выше «критического уровня». К 5-ым суткам лечения количество микроорганизмов в основной группе падает ниже этого уровня и составляет 5±0,4х104, тогда как в контрольной группе оно составляет 6±0,5х105. К 10 суткам лечения количество микробных тел в контрольной группе 5,2±0,4х103, а в основной - 6,7±0,4х102 в 1грамме ткани (Р<0,001).

Таким образом, при лечении гнойных ран при помощи аллогенного биоматериала количество микробных тел оказывается ниже «критического уровня» уже к 5-ым суткам, тогда как в контрольной группе оно остается способным вызывать инфекционный процесс.

В заключение следует отметить, что средние сроки пребывания больных в стационаре в основной группе составили 17,1±1,3, в контрольной - 19,06±0,74 дней (Р<0,05).

Заключение

Частота встречаемости синегнойной палочки и стафилококка при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей в противосептическом центре РКБ им. Г. Г. Куватова составила 12,27% (163 больных) от общего числа пациентов (1328 человек) за исследуемый период.

Исследование альфа-гемолитической и плазмокоагулазной активностей, термолабильной энтеротоксигенности и вирулентности синегнойной палочки и стафилококка показало усиление их патогенных свойств в ассоциации.

На модели экспериментальной инфекции изучено влияние разработанного нами аллогенного биоматериала, импрегнированного антибиотиками, на возбудителей гнойных ран. При этом установлено. что при лечении с использованием аллогенного биоматериала быстрее происходит уменьшение количества высокоактивных штаммов и увеличение количества неактивных.

Метод лечения гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала, импрегнированного антибиотиком с учетом чувствительности микрофлоры, является высокоэффективным, легко выполнимым и может быть рекомендован к применению во всех лечебных учреждениях.

При комплексном лечении больных с гнойными ранами с использованием импрегнированного антибиотиками аллогенного биоматериала ускоряются сроки очищения раны, появления грануляций и краевой эпителизации, площадь ран сокращается в среднем в 1,4 раза быстрее, чем при традиционном лечении, что позволяет сократить сроки стационарного лечения в среднем на 2 койко-дня.

Практические рекомендации

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать в клиническую практику метод лечения гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала, импрегнированного антибиотиками. Рану следует очистить от гноя, высушить и засыпать в нее порошок аллогенного биоматериала.
В качестве антибактериального компонента целесообразно выбирать антибиотики группы цефалоспоринов на начальном этапе лечения ввиду максимальной чувствительности микрофлоры к данной группе антибиотиков. В дальнейшем биоматериал следует импрегнировать антибиотиками с учетом полученных результатов бактериологического исследования.
Перевязки следует делать ежедневно в 1-ой фазе раневого процесса, а после появления грануляционной ткани - через день.

Литература

Аллогенный биоматериал в сочетании с куриозином в лечении длительно незаживающих гнойных ран //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобилиарной зоны/ Тезисы конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии БГМУ.-Уфа-2000.-С.153 (соавторы: М.А. Нартайлаков, З.Г. Габидуллин)
Использование аллотрансплантата серии «Аллоплант» и энергии лазерного излучения в лечении ран //Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний органов гепатобилиарной зоны/ Тезисы конференции, посвященной 65-летию кафедры общей хирургии БГМУ.-Уфа-2000.-С. 165-166 (соавторы: И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев)
Эффективность применения аллотрансплантата в лечении гнойно-некротических ран //Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов/ Тезисы докладов 3-ей международной конференции.-М.-1998.-С.69-70. (соавторы: М.А. Нартайлаков, АХ. Мустафин, Н.Ю. Шорнина, В.П. Трубицин).
Методические рекомендации по применению аллогенных биоматериалов «Аллоплант» в хирургии.-Уфа,- 1998.-14с. (соавторы: М.А. Нартайлаков, Э.Р. Мулдашев, И.А. Сафин, Р.Т. Нигматуллин и др)
Новые возможности использования лазерного излучения и биопланта в лечении ран //Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века/ Сборник материалов международной научно-практической конференции.-Санкт-Петербург.-2001.-С. 119-120 (соавторы: И.А. Сафин, В.П. Соколов, B.C. Пантелеев).
Изобретения и рационализаторские предложения: 1.Штамм бактерий Morganella morganii - продуцент термолабильного энтеротоксина. Патент РФ №2113474 от 20.06.1998г. 2.Способ лечения гнойно-некротических ран. Удостоверение №1732 от 0801.1997г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.
Способ лечения длительно незаживающих ран. Удостоверение №1891 от 11.03.1998г., выданное Башкирским государственным медицинским университетом.

к содержанию | опубликовать статью

Экспериментально-морфологические и клинические аспекты создания гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики

Кадыров Р. З.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Уфа)

Впервые на основе топографо-анатомических исследований доказана принципиальная возможность использования специфических локусов сухожилий конечностей в качестве донорского материала при изготовлении аллостатических трансплантатов для послойной кератопластики. На основе экспериментально-морфологических исследований доказано, что гетеротопический биоматериал на основе аллогенного сухожилия после пересадки в дефект роговицы обеспечивает раннюю эпителизацию и поэтапную заместительную регенерацию со стороны тканевого ложа с формированием регенерата, идентичного строме роговицы.

По разным данным в мире насчитывается от 39 до 45 млн. слепых людей (Информационный бюллетень ВОЗ, 2012, № 282; PascoliniD., 2012). В Российской Федерации количество слепых и слабовидящих составляет 209 тысяч человек (Либман Е.С., 2010г). При этом повреждения и заболевания роговицы занимают одно из ведущих мест среди причин слепоты и слабовидения (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2006; Разумовский М.И., 2010) особенно это касается регионов, где была распространена трахома (Майчук Ю.Ф., 1990; P. Garg, 2005) из этой категории больных в хирургическом лечении нуждаются около 65% пациентов (Сургуладзе Н.Г., 1990). Большинство из указанных видов патологии требует выполнения послойной или сквозной кератопластики.

Ежегодно на всей территории Российской Федерации выполняется около 3000 операций кератопластики, при том, что реальная потребность в хирургическом лечении пациентов с поражениями роговицы составляет не менее 15 тыс. операций в год только в системе МНТК МГ (Борзенок С.А., 2010). Для сравнения, в Италии с населением 80 млн. человек, ежегодно выполняется примерно 50 000 кератопластик (Першин К., 2012). В то же время в США в 2010 г. было проведено более 100 000 операций сквозной и послойной кератопластики (Золоторевский А., 2012). Эти цифры показывают насколько в нашей стране остается актуальной проблема пересадки роговицы. Связано это, в первую очередь, с отсутствием или несовершенством нормативных актов по трансплантологии (Шумаков В.И., Долбин А.Г., 1995; Слонимский Ю.Б., Мошетова Л.К., Долбин А.Г., 2005), с морально-этическими нормами (Маккиарини П., Кондратьева Е., 2011) и с увеличением среди населения больных и инфицированных ВИЧ, гепатитами В и С. (Кушнир В.Н., 2001; Борзенок С.А. 2008).

Для хирургического лечения поражений роговой оболочки применялись аллогенные трансплантаты разнообразные как по происхождению, так и по способам консервации. К настоящему времени сформировались следующие исторически сложившиеся критерии заготовки и консервации донорского материала для кератопластики:

1) Прежде всего, доминирует ортотопический подход, который предполагает использование консервированной или нативной роговицы. Редко используемые гетеротопические трансплантаты (амнион), которые скорее являются исключением из общего правила и в лучшем случае выполняют роль временного биологического покрытия при заживлении ран роговицы.

2) На сегодняшний день также актуален принцип алловитальной трансплантации, когда используются трансплантаты в консервирующих средах (среда Мак-Кауфмана, среда Борзенок-Мороз, оптисола, перфторана и т.д.), максимально сохраняющих его жизнеспособность. На данном принципе основан также метод лиофилизации трансплантата, когда максимально сохраняются все морфологические структуры роговицы.

Указанные принципы в свое время играли прогрессивную роль, однако в последние годы они создают серьезные проблемы в обеспечении офтальмологических клиник трансплантационным материалом. Даже развитая сеть специализированных тканевых банков не позволяет решить данную задачу, которая из чисто медицинской переросла в социальную проблему.

Коллективом сотрудников ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ под руководством профессора Мулдашева Э.Р. и его учеников с 1973 года проводились целенаправленные исследования по экспериментальному и клиническому обоснованию новых принципов трансплантации тканей. В результате многолетних экспериментально-морфологических, а впоследствии, и клинических наблюдений были сформулированы новые подходы в области трансплантации аллогенных биоматериалов. И базовые их принципы были полностью противоположными ортотопической и алловитальной трансплантации. В частности, в качестве базового подхода был взят принцип универсальной гетеротопической трансплантации, который предполагает заготовку самых разнообразных тканей. При этом учитывается целый комплекс морфологических, гистохимических и биомеханических критериев, которые обоснованы в докторской диссертации профессора Мулдашева Э.Р. и работах его учеников.

Следующий принцип также обоснованный указанными авторами, определяется как аллостатическая трансплантация. Являясь антитезой алловитальной пересадки, она не требует сохранения жизнеспособности донорской ткани, и позволяет консервировать биоматериалы на длительные сроки. Если принцип гетеротопической трансплантации резко расширил источники получения донорского материала, то принцип аллостатической трансплантации пролонгировал сроки его консервации и упростил процедуру хранения материала. Указанные подходы позволили разработать большую серию трансплантатов для офтальмохирургии и создать различные виды биоматериалов.

Представляемые виды трансплантатов защищены товарной маркой Аллоплант (свидетельство о регистрации № 119921 от 10 сентября 2004 года).

Многолетний клинический опыт полностью подтвердил правильность разработанных теоретических принципов в сфере трансплантации аллогенных биоматериалов. В настоящей работе нами предпринята попытка использовать указанные принципы гетеротопической и аллостатической трансплантации при разработке биоматериалов для послойной кератопластики. Вполне понятно, что в настоящих исследованиях нами учитывались результаты ранее выполненных в Центре клинических и экспериментальных исследований.

Для нас также очевидно, что исследования тех лет заложили базовые принципы гетеротопической кератопластики, фактически определив стратегию дальнейшего поиска. При этом требовалось дальнейшее расширение и обоснование новых источников донорского материала, определение показаний и противопоказаний для создаваемых методов кератопластики, отработка всех деталей хирургических технологий трансплантационных операций, разработка системы профилактики возможных осложнений. Данная комплексная проблема и была положена в основу настоящего исследования.

На первом этапе исследований необходимо было определить анатомические структуры, которые потенциально могли бы служить в качестве донорского материала для изготовления трансплантатов. При этом мы исходили из следующих предпосылок. С одной стороны в нашей клинике накоплен значительный опыт использования гетеротопического трансплантата на основе аллогенного сухожилия (Мулдашев Э.Р., 1977). Однако анализ результатов клинического применения данных трансплантатов выявил некоторые недостатки. В частности, технология изготовления биоматериала Аллоплант (БМА) для послойной кератопластики затруднялась тем, что срезы донорского сухожилия в отдельных случаях фрагментировались по ходу структур эндотендиния, что было связано с индивидуальной изменчивостью опорно-двигательного аппарата. Кроме того, даже при сохранении формы изготовленного трансплантата офтальмохирургов не всегда устраивали его биомеханические параметры и показатели прочности шовной фиксации. С другой стороны, при выборе топографических зон сухожилия мы также учитывали хорошо известный в литературе факт наличия адекватных морфологических биомеханических и пластических свойств трансплантатов гиалинового хряща. По нашему мнению указанные проблемы могли быть решены путем исследования локальных особенностей строения различных участков сухожилий. С учетом выше изложенного, нами изучены топографические зоны сухожилий, в которых были описаны локусы хондрогенеза (Сорокин А.П., 1973). Таким образом, мы пытались соединить достоинства двух видов донорского материала: сухожильного и хрящевого.

Решение этой задачи позволило бы создать в специализированных офтальмологических клиниках необходимые запасы пластического материала и возможность улучшить исходы пересадки роговицы.

Цель исследования

На основе топографо-анатомических и экспериментально-морфологических исследований обосновать принципы изготовления гетеротопического аллогенного биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики, определить сферы его клинической реализации и разработать технологии его хирургического применения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Морфологические основы подбора гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики. Одной из основных задач исследования является обоснование донорского материала и методики его получения, мы сочли необходимым выделить самостоятельный раздел топографо-анатомического обоснования и методов получения биологического материала для послойной кератопластики.

Учитывая многолетний экспериментальный и клинический опыт Всероссийского центра глазной и пластической хирургии в области тканевой трансплантологии, а также наблюдения других авторов, занимающихся данной проблемой нами были сформулированы следующие требования к донорскому материалу для изготовления трансплантатов для послойной кератопластики. Указанные принципы сводятся к следующему:

Для изготовления биоматериала для послойной кератопластики могут использоваться гетеротопические донорские ткани, которые после трансплантации должны подвергаться заместительной регенерации тканями роговицы. Фиброархитектоника трансплантата и его гистохимический состав должны обеспечивать индукцию и все последующие этапы репаративной регенерации стромы роговицы.
Поверхность трансплантата должна служить адекватным субстратом для миграции эпителиоцитов и формирования эпителиального покрова.
Донорский материал должен иметь достаточный размер для моделирования трансплантатов при выполнении операции барьерной или лечебной послойной кератопластики. Биологические ткани должны позволять выкраивать трансплантаты различной толщины и формы, в зависимости от задач хирургического вмешательства.
Донорская ткань, равно как и биоматериал, полученный при его производстве должны проявлять достаточно высокую прочность при шовной фиксации.
Биоматериал должен хорошо адаптироваться к раневой поверхности и сохранять свою структуру и пластические свойства при манипулировании хирургическим инструментарием.

Исходя из сформулированных медико-технических требований к трансплантатам для послойной кератопластики, нами были проведены топографо-анатомические и биомеханические исследования различных сухожилий с целью обоснования новых источников получения донорского материала. Исследования проведены на материале 36 трупов людей, обоего пола, в возрасте от 19 до 35 лет, умерших от травм и не имеющих поражений опорно-двигательного аппарата или сопутствующих хронических заболеваний. Основной упор был сделан на структуру различных сухожилий конечностей, которые могли бы явиться сырьем для изготовления трансплантатов. А именно исследовались длинная малоберцовая мышца, сухожилие четырехглавой мышцы бедра, пяточное сухожилие и другие.

При этом использовались методы макро-микроскопического препарирования по А.П. Сорокину (1973 г.) с докраской тканей пикрофуксином. Биомеханические исследования тканей на одноосное линейное растяжение и прочность шовной фиксации проведены на базе лаборатории механики полимеров Уфимского авиационного технического университета.

Экспериментально-морфологическое исследование гетеротопи-ческого трансплантата при его пересадке в дефект роговицы

Аналогичные участки сухожилий мышц задних конечностей были отпрепарированы на лабораторных кроликах породы Шиншилла для проведения экспериментальных испытаний. При этом трансплантаты изготовлены на замораживающем микротоме толщиной 100 мкм. В первой (основной) изучались процессы замещения гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики при имплантации его в толщу роговицы. Во второй серии исследовалась возможность использования биоматериала Аллоплант для послойной барьерной кератопластики.

Были проведены три серии экспериментов. В первой серии были проведены исследования сроков эпителизации и процессов замещения биоматериала (35 экспериментальных животных) Во второй – изучались процессы замещения гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики при имплантации его в толщу роговицы (26 кроликов). В третьей серии исследовалась возможность использования биоматериала Аллоплант для послойной барьерной кератопластики (5 кроликов). Все исследования проведены на серых кроликах примерно одного возраста и веса (2500-3000г). Эксперименты на животных выполнялись с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. №724). Аллотрансплантаты изготавливали из ткани, взятой с места прикрепления ахиллова сухожилия.

Операцию послойной кератопластики с применением аллотрансплантатов производили под тиопентал-кетаминовым наркозом. В первой экспериментальной серии на периферии роговицы удалялись поверхностные слои на участке размером 3х3 мм, которые замещались соответствующего размера гетеротопическим трансплантатом, изготовленным из донорского материала кролика. Биоматериал фиксировался при помощи четырех узловых швов 10:0.

Во второй серии разрез роговицы производили на половину толщины роговицы вдоль лимба на десяти часах. Длина разреза составляла 5 мм. Производилось интрастромальное расслоение роговицы до 8 мм. Часть стромы удалялась. В образовавшиеся «карман» имплантировался аллотрансплантат для послойной кератопластики. Роговичная рана ушивалась двумя - тремя узловыми швами 8\0 викрил.

Аллотрансплантаты с окружающими тканями роговицы забирались после выведения кроликов из опыта на 7, 14, 21, 30, 60, 120, 180 и 360 сутки. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятым стандартным методикам. Срезы готовили на микротоме LEICA и окрашивали гематоксилином и эозином, по методу Ван-Гизон, по Маллори.

Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на фосфатном буфере Миллонига (рН 7,2-7,4), постфиксировали в 2% осмиевом фиксаторе на том же буфере. После обезвоживания в спирте заливали в эпон-812 по общепринятой методике Уикли (1975).

Третья серия экспериментов проведена с целью изучения барьерной роли гетеротопического трансплантата. Экспериментальные операции произведены на 5 кроликах той же породы, с последующей витальной биомикроскопией и микрофотографированием.

Предложены различные варианты создания экспериментальной модели васкуляризированного бельма. Мы использовали несколько модифицированный метод. Под внутримышечным тиопенталовым наркозом (8-10 мг/кг) вызывался локальный ожог в оптической зоне ниже середины зрачка 2,5% раствором едкого натра с помощью штампа треугольной формы, размером 4х4х4 мм, с экспозицией 30 секунд. Затем, производилось наложение шелковых, поверхностных (с захватом 1/3 толщины роговицы), узловых швов 8:0. Швы накладывались в 4 ряда по три шва. Завязывались грубые узелки, с длинными концами. Швы располагались параллельно, вертикально и от лимба до середины зрачка (до места ожога). На 20-й день после операции швы снимались. Через 1 месяц на роговице образовывалось в оптической части бельмо треугольной формы и к нему тянулись от лимба 4 крупных кровеносных сосуда (по ходу наложенных швов) c многочисленными мелкими ответвлениями.

В те же сроки производилась послойная периферическая барьерная кератопластика, квадратной формы трансплантатом, размером 3 х 3 мм, в 1 мм от лимба, с фиксацией четырьмя узловыми швами с предварительной перерезкой двух центральных сосудов. Краевые сосуды оставались в качестве контроля.

Технологический процесс изготовления гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики. Результаты экспериментальных исследований позволили перейти к клиническому использованию разрабатываемого биоматериала. При этом трансплантаты для послойной кератопластики изготавливались из ахиллова сухожилия. Заготовка аллогенных тканей, предназначенных для изготовления трансплантатов, осуществлялась в Бюро судебно-медицинской экспертизы у доноров, скоропостижно скончавшихся в результате сердечно-сосудистых заболеваний, закрытых травм, механической асфиксии, отравления алкоголем и т.д. Забор тканей осуществлялся в течение 24 часов после смерти донора, при условии хранения тела умершего при температуре -5°С. Заготовку кадаверных тканей в России регламентирует Закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей» (1992г.) Правовая оценка деятельности тканевых банков подтверждена в письме №11 (1358-ЕС) Министерства юстиции в МЗ РФ от 14.02.2002г.

Забор донорских тканей проводился в чистых, но не стерильных помещениях. Механическая обработка тканей заключалась в очистке материала от остатков мышечной ткани, крови и жира. Затем фрагмент сухожилия устанавливали в держатели микротома и нарезали максимальное количество срезов толщиной 100, 150 и 200 мкм. При помощи трепана и ножниц из полученных срезов моделировали три вида трансплантатов для послойной кератопластики: для центральной кератопластики диаметром от 5 до 10 мм; для кольцевой кератопластики (кольцевидной формы); для атипичной кератопластики (произвольной формы). Толщина всех видов составляла 100, 150 и 200 мкм. Смоделированные трансплантаты обрабатывали и консервировали по требованиям технических условий № 9398-04537642-2011, разработанным во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии г. Уфы и зарегистрированным в установленном порядке. Данная технология заключается многоступенчатой физико-химической обработке, которая позволяет достигнуть мембранолиза и способствует экстракции наиболее иммуногенных компонентов тканей, с сохранением коллагенового и эластического каркаса, и биологически активных компонентов аморфного матрикса. Затем обработанные ткани консервировали в 70% этиловом спирте.

Материалы и методы клинического исследования

Клиническую группу составили 693 пациента, прооперированных в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» с 1973 по 2009 года. Из них женщин – 247 человек (35,6%), мужчин – 446 (64,4%). Этим пациентам проведено 807 послойных кератопластик с применением гетеротопического биоматериала Аллоплант. Возраст пациентов варьировал от двух до 88 лет. Распределение по возрастам было следующим:

Детский возраст (1-12) – 39 пациентов (5,6%)

Подростковый период (13-16) – 31 пациент (4,5%)

Юношеский возраст (17-21) – 46 пациентов (6,6%)

Зрелый возраст:

первый период (22-35 лет) – 136 пациентов (19,6%)

второй период (36-60 лет) – 302 пациента (43,6%)

Пожилой возраст (61-74) – 117 пациентов (16,9%)

Старческий возраст (75-90) – 22 пациента (3,2%).

(Международный симпозиум по возрастной периодизации Москва, 1965).

Всем пациентам проведена операция послойная кератопластика с применением гетеротопического биоматериала Аллоплант. Были использованы различной формы трансплантаты: округлой (диаметром от 5 до 12 мм) – 402 случая (49,8%), неправильной (кольцевидной, в виде трапеции, месяца, полоски и т.д.) – 406 случаев (50,2%).

Учитывая широкий диапазон диагнозов, при которых была произведена ПК, было принято решение объединить некоторые виды патологии в общие группы. Распределение пациентов по диагностическим критериям представлено в табл. 1.

**Таблица 1.** Распределение пациентов, которым проведена послойная кератопластика гетеротопическим материалом, по диагностическим группам
№	Диагноз	Кол-во случаев	%
1.	Послеожоговые сосудистые бельма роговицы	201	24,9
2.	Птеригиум первичный	37	4,6
3.	Птеригиум рецидивирующий	105	13,0
4.	Симблефарон, в комбинации с ложным птеригиумом	125	15,5
5.	Буллезная кератопатия	98	12,1
6.	Язвы роговицы	35	4,3
7.	Бактериальные кератиты	25	3,1
8.	Герпетические кератиты и постгерпетическое бельмо	31	3,8
9.	Дистрофический кератит	58	7,2
10.	Дегенерация и дистрофия роговицы	54	6,7
11.	Посттравматическое бельмо роговицы	14	1,8
12.	Новообразования роговицы и лимба	24	3,0
13.	ВСЕГО	807	100

В группу послеожоговых сосудистых бельм роговицы были включены пациенты, которые были прооперированы не ранее чем через год после ожога (после стихания ожоговой болезни). В основном это были пациенты с III, IV, V категориями бельма по классификации Филатова-Бушмича. У всех пациентов внутриглазное давление было в пределах нормы или глазная гипертензия была нормализована помощью ранее проведенных антиглаукоматозных операций.

Пациенты с первичным и рецидивирующим птеригиумом имели 3-5 степень развития птеригиума (классификация С.А.Дудинова, Л.М.Цыпенок, 1938). Преобладали пациенты с обширными поражениями роговицы и многократно ранее оперированные.

В основной группе пациентов с ложным птеригиумом и симблефароном преобладали больные с последствиями ожога и механической травмы. Встречался чаще тотальный, почти тотальный и обширный симблефарон одного или двух конъюнктивальных сводов (классификация В.Ф.Даниличева, 1974). В эту же группу вошли пациенты с анкилоблефароном. В этих случаях применялась комбинация аллопланта для послойной кератопластики с аллоплантом для пластики конъюнктивы глазного яблока, с аутослизистой губы и аллосухожильные нити для углубления конъюнктивального свода.

Для группы больных с буллезной кератопатией было характерно наличие выраженного болевого синдрома, слезотечения и светобоязни (роговичный синдр). При этом неоднократно проведенное консервативное лечение не давало улучшения состояния глаз. В основном преобладали пациенты с артифакией.

В группу пациентов с язвой роговицы были включены как бактериальные язвы, так и вирусные. Предварительно эта группа больных получила курс этиопатогенетического консервативного лечения, в течение 7-10 дней и в последующем была проведена послойная лечебная кератопластика гетеротопическим трансплантатом.

Тактика лечения пациентов с бактериальным и герпетическим кератитом соответствовала лечению больных с язвой роговицы.

В группу пациентов с дистрофическим кератитом были отнесены больные с аутоиммунными заболеваниями: язва Мурена (начальная стадия), язвой Террьена, Кроме того, сюда же были включены пациенты с перфорацией роговицы до 3 мм, тампонированные радужкой.

К дегенеративным и дистрофическим изменениям роговицы были отнесены пациенты с узелковой дегенерацией Зальцмана, с липидной и лентовидной кератопатией, с генетически детерминированными заболеваниями роговицы (эпителиальные и стромальные дистрофии при выраженном поражении роговицы) и т.д.

Пациенты в группе с посттравматическим бельмом имели лишь поверхностное поражение роговицы, в связи с этим количество этих пациентов наименьшее и им проводилась послойная оптическая кератопластика гетеротопическим биоматериалом.

Неопластические поражения роговицы были включены в отдельную группу. Здесь преобладали новообразования лимбальной зоны, реже опухоли роговицы. В этих случаях также использовалась комбинация биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики, пластики конъюнктивы и диспергированный биоматериал.

Методы офтальмологического исследования включали: визометрию по таблице Сивцева, биомикроскопию переднего отрезка глаза, авторефрактометрию и офтальмометрию, тонометрию, кератопахометрию, ультразвуковую биометрию, переднюю ОСТ, исследование биомеханических свойств роговицы на аппарате ОRА, ультразвуковое А- и В-сканирование, электрофизиологические исследования.

В Башкирском государственном Авиационном Университете под руководством проф. Первушина Ю.С. проведены эксперименты по выявлению прочностных свойств гетеротопического трансплантата. В качестве контроля была использована амниотическая мембрана. Из амниона (консервированного в глицерине, производство Германия) и биоматериала Аллоплант (БМА) для послойной кератопластики выкроен лоскут в виде полоски, шириной 5-6 мм и длиной 15-20 мм. Одна часть с помощью мелкой наждачной бумаги фиксирована к фиксатору испытательной разрывной машины ZM-10. На второй свободный конец наложен шов в 2 мм от края трансплантата. В качестве шва использован виржинский шелк 8\0 (произв. Россия, Чебоксары). Два конца нити в не натянутом состоянии фиксированы к другому фиксатору машины с помощью полоски резины. При включении машины фиксаторы дозировано отдалялись друг от друга, и фиксировалась сила, при которой происходило прорезывание шва. Цена деления шкалы составляло 0,05 Ньютона.

Исследования чувствительности роговицы проводились волосковым методом, предложенным А.Я. Самойловым (1926). Определялась чувствительность у 33 пациентов в отдаленный период после операции в тех участках, где была проведена послойная кератопластика гетеротопическим трансплантатом от 3-х до 5 точек. Контрольные замеры были проведены на втором здоровом глазу. Распределение больных по диагнозам было следующим: первичный и рецидивирующий птеригиум – 9 человек, послеожоговое бельмо и ложный птеригиум – 10 человек, дистрофические бельма – 6 человек, буллезная кератопатия – 3 человека, язва роговицы и кератит – 3 человека, новообразования лимба и роговицы – 2 человека.

Метод оценки степени васкуляризации роговицы

Для анализа результатов барьерной кератопластики была использована специальная компьютерная программа. Степень васкуляризации роговицы оценивалась с помощью специального коэффициента васкуляризации роговицы (КВР), который выражает зависимость остроты зрения (ОЗ) от площади и зоны васкуляризации. Компьютерная схема роговицы системой из 5 параллелей и 36 меридианов условно была разделена на зоны, имевшие свой коэффициент васкуляризации роговицы и нароста коньюнктивы на ОЗ.

Различной цветовой гаммой на дисплее схематично наносился ход и калибр кровеносных сосудов и нарост конъюнктивы на роговицу (левая схема) и отмечалась прозрачность роговицы (правая схема) до операции и в отдаленный период. Оригинальная программа (автор Юнусов Б.Р.) сама производила подсчет КВР и процента прозрачности (ПП). При подсчете коэффициентов за основу была взята зависимость остроты зрения от пространственного положения объекта (Ломов Б.Ф., с соавтр., 1982).

В качестве контрольной группы были выбраны пациенты, которым была проведена послойная кератопластика с применением донорской роговицы. Несомненно, донорская роговица является «золотым стандартом» в качестве пересадочного материала. Однако проблемы с донорским материалом ограничивали ее применение. Некоторые сравнительные исследования мы провели с амнионом. Из всех гетеротопических трансплантатов он наиболее часто применяется в офтальмохирургии, хотя используется в качестве биопокрытия. Сравнения проводились в экспериментах на прорезывание швов.

Материалы и методы иммунологического исследования

Иммунологические исследования проведены 45 пациентам (25 мужчин и 20 женщин) в возрасте 13-77 лет, которым была произведена послойная кератопластика с применением биоматериала Аллоплант. Основную группу составили пациенты с буллезной кератопатией - 42%, с послеожоговыми поражениями роговицы - 22%, с дистрофическими бельмами - 16% и др. Пациенты были обследованы до операции, в ближайший послеоперационный период (от 7 до 30 дней, 67% до 15 дней) и в «отдаленный срок» (от 3 мес. до 6 лет, 84% до 3 лет).

При этом были использованы следующие методы: ИФА для выявления антител в сыворотке крови к тканеспецифическим антигенам глаза: ВКП-54 (BovineCornealProtein, molecularweight 54 KD), альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену сетчатки; РБТЛ для определения наличия специфической клеточной сенсибилизации к ВКП-54, альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену и количественное определение иммуноглобулинов G, А, М в слезной жидкости для определения уровня местного неспецифического воспаления методом Манчини. Учет результатов ИФА проводился на автоматическом ридере планшет (LabsystemsMultiscanPlus, USA) при 492 нм. Учет результатов РБТЛ проводился на проточном цитофлуориметре FacsCalibur (BD).

Методы статистической обработки

Эффективность операции нами оценивалась по нескольким критериям:

- уменьшение васкуляризации роговицы (уменьшение коэффициента васкуляризации роговицы - КВР). Следствием этого являлось повышение прозрачности роговицы и остроты зрения. В некоторых случаях, создавались условия для сквозной кератопластики.

- увеличение процента прозрачности (ПП) роговицы, следствием которого также являлось повышение остроты зрения.

В частности, использовались методы:

- оценки характеристик распределения исследуемых клинических параметров (острота зрения, толщина, степень васкуляризации и прозрачность роговицы);

- оценки влияния систем внешних и внутренних факторов на послеоперационные изменения клинических параметров;

- оценки согласования распределения анализируемых параметров с теоретической моделью.

Для выявления общих изменений наблюдаемых параметров (влияния фактора последовательных изменений состояния пациента) были использованы методы параметрического (по Фишеру) и непараметрического (по Краскелу-Уоллесу) дисперсионного анализа.

Эти процедуры осуществлялись с использованием стандартных алгоритмов математико-статистической обработки данных (Плохинский Н.А. 1970; Тюрин Ю.Н., 1995), входящих в состав специальных программных пакетов для ЭВМ. В частности, весьма продуктивным оказалось применение метода дисперсионного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

Топографо-анатомическое обоснование гетеротопического трансплантата для послойной кератопластики. В настоящем разделе работы основной упор был сделан на изучение структуры различных сухожилий конечностей, которые могли бы явиться сырьем для изготовления трансплантатов. А именно длинный лучевой разгибатель, общий разгибатель пальцев, лучевой сгибатель кисти, глубокий и поверхностные сгибатели пятого пальца, сухожилие длинной малоберцовой мышцы, ахиллово сухожилие и т. д. При этом мы обратили внимание на структуру сухожилий конечностей, которые подвергаются воздействию различных биомеханических факторов. В частности, в работах А.П.Сорокина (1973) было доказано, что сухожилия, подвергающиеся одноостному линейному растяжению имеют строго однонаправленную ориентацию волокнистых структур, которые формируют пучки коллагена 1 и 2 порядка. Между пучками волокон проходят внутриорганные сосуды и нервы, а также прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани. Попытка изготовить трансплантат из данных участков сухожилия не увенчалась успехом – трансплантаты фрагментировались и легко прорезывались при наложении лигатур. В то же время целый ряд сухожилий мышц верхних и нижних конечностей проходят через костно-фиброзные каналы, имеют синовиальные сумки и при функциональных нагрузках испытывают фактор бокового давления. В указанных участках меняется фиброархитектоника сухожилий, коллагеновые волокна формируют плотно упакованные пучки, появляются обширные аваскулярные зоны, с включением изогенных групп хондроцитов. Эти данные согласуются с результатами исследований А.П.Сорокина (1973) и многочисленных его учеников. Другими словами, данную структуру можно определить, как плотно-оформленную волокнистую соединительную ткань с очагами хондрогенеза и не содержащую терминальных сосудов. Более того, наши углубленные гистологические, гистохимические, поляризационно-оптические исследования выявили целый ряд специфических особенностей данных участков. Описываемые особенности касаются не только фиброархитектоники и клеточного состава сухожилий, но также его органного сосудистого русла. В частности, указанные бессосудистые зоны ограничиваются капиллярными петлями, которые обеспечивают метаболические процессы в зоне компрессии сухожилия. При гистохимических исследованиях было показано, что эти зоны отличаются высоким содержанием различных фракций гликозаминогликанов и их комплексов с белками. Следует отметить, что кератансульфат и хондроэтинсульфат являются доминирующими ГАГами в описываемых зонах сухожилий. Выбрав оптимальный донорский материал для послойной кератопластики перед нами встала очередная задача – разработать технологию его изготовления. Абсолютное большинство указанных мышц имеет небольшой диаметр от 3-х до 6 мм, поэтому изготовление биоматериала требовало некоторых технологических решений. После препарирования и выделения сухожилий, по выше описанным требованиям фрагмент донорского материала размещался между двумя покровными стеклами, в условиях повышенного давления. Структура сухожилия при этом принимало уплощенную форму. Затем донорский материал помещался в 70 градусный этиловый спирт на срок до двух недель. Данная процедура позволяет расширить площадь трансплантата примерно на 20-25% от исходной величины. Затем трепаном из донорского материала вырезаются фрагменты тканей для последующего изготовления срезов на замораживающем криотоме MicromHM (ThermoScientific, Германия). Толщина реза задается с учетом требований предстоящих хирургических вмешательств от 100 до 200 мкм.

При необходимости заготовки трансплантатов диаметром от 5 до 10 мм, нами использовались сухожилия нижних конечностей, в частности место прикрепления ахиллова сухожилия.

Таким образом, проведенные морфологические исследования позволили обосновать возможность использования в качестве донорского материала при изготовления трансплантатов для послойной кератопластики локусы сухожилий, подвергающиеся боковой компрессии при функциональных нагрузках. По структуре данные участки занимают промежуточное положение между типичным сухожилием и хрящевой тканью и представляют собой плотную волокнистую соединительную ткань с компактным расположением волокон и очагами хондрогенеза. Примечательно, что волокнистые компоненты представлены протофибрилами, микрофибрилами и коллагеновыми фибрилами с высокой концентрацией гликозаминогликанов и протегликанов в аморфном матриксе. С учетом структурных особенностей донорской ткани были изготовлены экспериментальные образцы трансплантатов для послойной кератопластики на лабораторных кроликах. Следующий раздел нашей работы был посвящен анализу результатов экспериментальной кератопластики.

Результаты экспериментальных исследований

Нами установлено, что биоматериал Аллоплант для кератопластики поэтапно в сроки до одного года, без проявления выраженных признаков воспалительных процессов резорбируется макрофагами и одновременно замещается плотным соединительнотканным регенератом, идентичным по строению окружающей роговицы. Выявленная нами схема процесса замещения аллотрансплантата для кератопластики новообразованной тканью полностью укладывается в рамки уже изученного механизма действия аллогенных биоматериалов (Мулдашев Э.Р., 1994). Установлено, что процесс поэтапной резорбции аллогенных биоматериалов макрофагами и стимуляция последних продуктами деструкции биоматериала в значительной степени определяет структуру формирующегося регенерата на месте трансплантата и индуцирует полноценное восстановление различных анатомических структур (Муслимов С.А., 2000; Мусина Л.А., 2007).

При послойной кератопластике биоматериалом Аллоплант происходит постепенная резорбция трансплантата макрофагами и замещение его структурами идентичными по строению роговичным пластинам.

Если в случае кератопластики с применением донорской роговицы можно говорить о регенерации по каркасу (Фукс, 1968), то при кератопластике с применением предлагаемого нами аллотрансплантата, говорить о регенерации по каркасу не приходится, поскольку на месте совершенно атипичной для роговой оболочки «сухожильно-хрящевой» ткани формируются структуры идентичные строме роговицы. Вероятно, в этом играют роль и особенности деколлагенизации, и состояние гликозамингликанов, и характер клеточной инфильтрации аллотрансплантата. В отличие от донорской роговицы процесс деколлагенизации биоматериала Аллоплант носит этапный характер, распространяясь от периферических участков к центру. При этом деколлагенизация трансплантата отмечается в зоне, близлежащей к пролиферирующей ткани роговицы и, по мере его замещения, распространяется к центру. Можно утверждать, что скорость резорбции гетеротопического биоматериала сбалансирована со скоростью фибрилогенеза в регенерирующих участках роговицы. С процессом деколлагенизации, как известно, тесно связано состояние гликозамингликанов (ГАГ) донорской роговицы (Фукс Б.Б., Фукс Б.И., 1968). Если в ней уже в ранние сроки отмечается снижение гликозамингликанов, а восстановление их в случае прозрачного приживления наблюдается только через 1 месяц (Чикало И.И., 1968). При этом в биоматериале Аллоплант гликозамингликаны устойчиво сохраняются, снижаясь в динамике, параллельно процессу деколлагенизации. То есть снижение количества гликозамингликанов происходит только в зоне трансплантата, контактирующего с пролиферирующей тканью роговицы, сохраняясь в его центральных отделах. Очевидно, устойчивым сохранением ГАГ-ов объясняется тот факт, что биоматериалы Аллоплант слабо повержены отечной реакции, поскольку по данным Г.В.Орловской (1956) и И.И.Чикало (1968) известно, что разрушение ГАГов приводит к отеку ткани. В соответствии с данными И.И.Чикало (1968) можно также полагать, что устойчиво сохраняющиеся ГАГи являются барьером для врастания кровеносных сосудов в трансплантат. Возможно поэтому использование биоматериала «Аллоплант» является сравнительно эффективным при послойной кератопластике по поводу васкуляризированных бельм (Кадыров Р.З., 1998).

Биоматериал «Аллоплант» для кератопластики отличается и тем, что на него, как правило, отсутствует выраженная воспалительная клеточная инфильтрация. Причина этого, по-видимому, тоже заключается в удалении малочисленных клеточных элементов из гетеротопического биоматериала при его изготовлении и в устойчивом сохранении ГАГов, что согласуется с данными С.М.Бычкова (1948), свидетельствующими о том, что ГАГи являются физиологическим барьером клеточной инфильтрации. Нельзя исключить и то, что барьером является и плотное расположение волокнистых структур, что соответствует мнению И.М.Айзенштейн и Б.Г.Хайкиной (1960). Низкая клеточная плотность объясняется присутствием значительного количества свободных ГАГ в зоне имплантации биоматериала. Как известно, ГАГи снижают пролиферативную клеточную активность, в том числе и клеток фибробластического ряда (YamagataM. etal., 1989; MuldashevE.R. etal., 1994). При наличии в зоне имплантации большого количества ГАГ, второго важного компонента соединительной ткани после коллагена, новообразованные коллагеновые фибриллы постепенно упаковываются в упорядоченные пучки волокон, формируя регенерат с полноценной фиброархитектоникой (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981). При имплантации биоматериалов макрофаги, в зависимости от их зрелости и функциональной активности секретирующие разный уровень противо- и провоспалительных цитокинов, регулируют направление дифференциации стволовых мезенхимальных клеток (МСК), а от нее, в свою очередь, зависит исход регенерации соединительной ткани (Лебедева А.И., 2004; Муслимов С.А., 2000; Мусина Л.А., 2007).

В последние годы много проводится исследований, касающихся изучения стволовых или камбиальных клеток, определяющихся в ростковой зоне лимба (Гололобов В.Г. с соавт., 2008; LiW. et.al., 2007;ShortA.J. et.al, 2007; ThomasP.B.etal, 2007). Установлено, что эта зона ответственна в основном за регенерацию многослойного эпителия роговицы глаза. При повреждении ростковой зоны лимба восстановление ткани поврежденной роговицы затрудняется, и эпителизация роговицы происходит длительно, при этом пролиферация эпителия конъюнктивы и развитие рубцовой соединительной ткани опережает пролиферацию клеток эпителия роговой оболочки. В тоже время по данным Ansenth А. (1971); TrelstandR.L., (1971) эпителий роговицы оказывает влияние на процессы фибриллогенеза в собственном веществе. Методами электронной микроскопии, авторадиографии было показано, что образование параллельных пучков коллагеновых волокон первоначально происходит в зоне непосредственного контакта с передним эпителием. Отсутствие переднего эпителия приводит к угнетению биосинтеза кератансульфата и хондроитинсерной кислоты. Таким образом, в процессе регенерации роговицы участвуют различные ее структуры и они между собой взаимосвязаны. Нами были изучены сроки эпителизации гетеротопического биоматериала. В зависимости от его площади (диаметром от 6 до 10 мм.) эпителизация наблюдалась в сроки от трех до восьми суток (среднее значение составило 5,5 суток). При использовании островков эпителия (эпителиотендокератопластика) при буллезной кератопатии, сроки эпителизации уменьшались (среднее значение составило 4,5 суток). По данным литературы при использовании амниона после кератопластики эпителизация роговицы наступала среднем за 6,5±0,5 дней, а без нее за 9,3±0,7 дней (Иванова О.В., 2008). Эти данные подтверждают ускорение эпителизации роговицы при применение биологических трансплантатов.

Сравнительный клинико-морфологический анализ подтвердил приведенную исходную позицию авторов о ведущей роли процессов заместительной регенерации при гетеротопической послойной кератопластике. Следует отметить, что выявленная нами фазовость клеточных реакций со стороны тканевого ложа трансплантата отражает динамику реституции в роговице и, в конечном счете, определяет клиническую картину послеоперационного течения и в отдаленные сроки наблюдения. Так, в ранние сроки эксперимента от 2 до 6 суток в составе клеточного инфильтрата превалируют лейкоциты, лимфоциты, встречаются клетки моноцитарно-макрофагального дифферона. Подсчет плотности клеток на единицу площади позволил определить данный период как фазу преимущественно лейкоцитарную. В этот период наблюдается расширение сосудов лимбальной зоны и стаз крови в них. В пограничной зоне биоматериал─собственная роговица накапливаются в небольшом количестве лейкоциты, в большом количестве - макрофаги и фибробластоподобные клетки. О ранних изменениях (на щестые сутки) в силиковысушенной роговице после послойной кератопластики сообщает и Н.Г.Гольдфельд (1976). По мнению Г.П.Попова (1963) в аллостатическом трансплантате гистологические изменения начинаются уже в первые дни после операции. Начинаются деструктивные изменения в строме и эпителии, выражающиеся в гибели их клеток с последующим замещением клетками роговицы реципиента.

Говоря о происхождении стволовых клеток для регенерации стромы роговицы, опираясь на собственные и литературные данные, можно с большой долей уверенности предположить, что кератобласты, синтезирующие коллаген для формирования волокнистых структур стромы роговицы после кератопластики по описанной методике дифференцируются из МСК, поступающих из лимбальных сосудов. На гистологических препаратах после проведенной операции кератопластики на кроликах мы обращали внимание на выход в ткани заметного количества фибробластоподобных клеток и макрофагов из расширенных сосудов лимба. Фибробластоподобные клетки – это молодые клетки, предшественники кератобластов, дифференцирующихся из МСК (Шарифуллина С.З. с соавт., 2004; Badiavas E.V. etal., 2003; Fathke C. etal., 2004). При иммунофенотипировании клеток с использованием моноклональных антител Н.Н.Курчатовой с соавторами (2005) было установлено, что в очаг имплантации аллогенных биоматериалов происходит миграция стволовых клеток мезенхимального происхождения (Ростовская М.С. с соавт., 2004; TsaiM.S. etal., 2004).

Для суждения о структурной полноценности формирующегося регенерата в свое время была разработана система балльной оценки морфологических и морфометрических признаков рубцевания регенерата, образующегося на месте резорбированного биоматериала (Muldashev E.R. et al., 1999). Морфологическая оценка регенератов, проведенная по этим критериям, показала, что при относительно быстрой резорбции биоматериала формируется регенерат рубцового типа. При трансплантации аллогенного биоматериала более растянутый во времени синтез коллагена, связанный с поэтапной резорбцией донорской ткани, приводит к формированию структурно полноценных коллагеновых волокон с адекватной архитектурой и предупреждает процесс рубцевания (Муслимов С.А., 2000).

Таким образом, при послойной кератопластике с применением биоматериала Аллоплант развиваются условия, в которых развитие рубцовой ткани ингибируется, вследствие чего оптимизируется регенерация более высокодифференцированной структуры роговицы и отмечается замещение трансплантата прозрачными роговичными пластинами. Имплантированный биоматериал не только замещается адекватным соединительнотканным регенератом, но и способствует стимуляции регенерации других структурных элементов роговицы глаза. Кроме установленных особенностей замещения самого трансплантата и формирования стромальных роговичных пластинок нам удалось проследить некоторые закономерности регенерации нервных элементов роговицы кроликов. В работах В.С.Беляева (1998) экспериментально была доказана роль иннервации в поддержании дифференцированного состояния клеточных компонентов роговицы. Автором установлено, что восстановление нервных связей ведет к повышению уровня дифференцировки клеточных компонентов роговицы, что сопровождается восстановлением ее механических, а в ряде случаев и функциональных свойств.

На выполненных нами экспериментальных моделях в зоне перерезки нервные волокна, как правило, подвергаются деструкции. В процессе замещения биоматериала Аллоплант для кератопластики регенерация нервных элементов начинается с неповрежденных нервных веточек, хорошо выявляющихся в области лимба, что согласуется с данными других исследователей (Олиневич В.Б., Зиангирова Г.Г.,2004). Морфологические признаки регенерации нервных волокон в виде классических “почек роста”, врастающих в заместившиеся зоны аллотрансплантата, мы наблюдали уже через 3 месяца. Через год после операции ультраструктура нервных волокон была типичной для безмиелиновых нервных волокон. В целом структура и пространственная ориентация нервных волокон в области замещения аллотрансплантата не полностью достигала таковой роговицы кролика в норме, но приближалась к ней.

Таким образом, проведенные результаты экспериментальных исследований показали принципиальную возможность внедрения данного биоматериала в клиническую практику.

Разработанные хирургические технологии послойной кератопластики. Методика пересадки трансплантатов для послойной кератопластики Аллоплант имеет ряд технологических особенностей, разработанных в ходе настоящего исследования. Нами были разработаны несколько видов техники операции. Все виды послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант были разделены на типичную послойную кератопластику, когда использовался аллотрансплантат округлой формы и атипичную. Во втором случае применяли гетеротопический аллогенный биоматериал неправильной формы. Третий вид операции – кольцевидная послойная кератопластика. Кольцевидная и атипичная форма трансплантата чаще всего применялись при барьерной кератопластике, а типичная (округлая) – при лечебной и тектонической кератопластике. При оптической кератопластике иссекались только мутные участки роговицы, поэтому в основном использовался биоматериал, смоделированный по форме бельма (атипичная форма).

1. Типичная послойная кератопластика

Когда вся поверхность роговой оболочки была поражена, производилась типичная послойная кератопластика аллотрансплантатом округлой формы, с фиксацией узловыми швами.

Техника операции заключалась в следующем. Трепаном необходимого диаметра производилась насечка на роговице на глубину от 1/3 до 2/3 толщины роговицы. При использовании трепана диаметром до 7 мм, применяется биоматериал аналогичного диаметра. В тех случаях, когда иссекались мутные слои роговицы от восьми мм и больше, использовался гетеротопический трансплантат диаметром на один мм меньше. При шовной фиксации биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики диаметром 8 мм и больше, как правило, образовывался «парус». Это было связано с тем, что трансплантат плоский, а поверхность роговицы выпуглая. Поэтому приходится накладывать от 16 до 20 узловых швов, что позволяло фиксировать трансплантат в расправленном состоянии и плотно прилегающим к роговице. Наличие «паруса» по краю трансплантата при неправильном наложении швов приводило к тому, что роговичный эпителий нарастал под биоматериал. В этом случае аллогенный гетеротопический трансплантат выполнял лишь роль биологического покрытия и через 5-10 дней отпадал. Во время операции желательно было не орошать воспринимающее ложе различными растворами. На сухой поверхности биоматериал плотно прилегал и не смещался, и это позволяло более равномерно наложить фиксирующие швы. В конце операции после закапывания различных препаратов (а\б, физ. раствор) можно было оценить степень адаптации краев роговичного трансплантата. Еще одним важным условием при фиксации трансплантата являлся тот факт, что уровень подшитого аллогенного биоматериала должен был быть ниже, чем уровень роговичной каймы, к которому фиксировался гетеротопический трансплантат (рис.1).

Рис. 1. Схема фиксации гетеротопического биоматериала для послойной кератопластики

Это было необходимо для того, чтобы сохранившийся краевой роговичный эпителий наползал на трансплантат. Кроме того, при движениях век исключается возможность ослабления швов и не травмируется эпителий. Для хорошей фиксации биоматериала желательно наложение узловых швов, хотя допускаются и непрерывные швы, но они могут быстро ослабнуть и привести к потере трансплантата. При наложении узловых швов после прокалывания трансплантата сразу игла проходила через воспринимающее ложе, что препятствовало смещению биоматериала при его фиксации.

2. Атипичная послойная кератопластика

Данный вид кератопластики позволяет максимально сохранить прозрачные участки роговицы. Нами используются биоматериалы в виде полосы, полумесяца, трапециевидной или произвольной формы. Применение данных биоматериалов позволяет закрыть даже незначительные дефекты, потому что их легко зафиксировать с помощью трех или четырех швов. Расслаивание патологических участков также производится на глубину от 1\3 до 2\3 толщины роговицы. В оптической зоне производится косой срез непрозрачных участков роговицы (при птеригиуме) и трансплантат укладывается на периферии с фиксацией при помощи четырех узловых швов на узких сторонах. В зоне лимба швы не накладываются, так как их наложение приподнимает противоположную (оптическую) сторону биоматериала. Особую сложность вызывает фиксация трансплантатов в виде полосы длинной от 1\2 до 3\4 окружности роговицы. В подобных случаях выкраивается биоматериал размером меньше воспринимающего ложа. Данный вид операции используется при круговой неоваскуляризации роговицы в поверхностных и средних слоях. Особенно эффективна кольцевидная послойная кератопластики гетеротопическим трансплантатом при прозрачной центральной зоне роговицы. Трепаном большого диаметра делается насечка на роговой оболочке на глубину залегания сосудов (до 2/3 толщины роговицы). Вторым, меньшего диаметра трепаном выполняется вторая насечка и на периферии кератотомическим лезвием отсепаровываются пораженные участки роговицы. На дефект укладывается трансплантат кольцевидной формы, который фиксируется также узловыми швами. При ожоговых бельмах с наращиванием конъюнктивы хорошие результаты достигаются при комбинированном применении биоматериалов Аллоплант для послойной кольцевидной кератопластики и для пластики конъюнктивы. Последний укладывается в расправленном состоянии в виде кольца вокруг лимба. В этом случае формируется двойной барьер в виде колец на пути пролиферации терминальных кровеносных сосудов и конъюнктивы.

3. Техника операции устранения птеригиума с послойной барьерной кератопластикой и пластикой конъюнктивы глазного яблока

В тело птеригиума вводилось тонкой иглой около 1 мл новокаина для уменьшения кровотечения и гидропрепаровки крыловидной плевы. Кератотомическим лезвием отделялась головка птеригиума от роговицы. Срез производился под углом около 30 градусов. Желательно было достичь прозрачных слоев роговицы и срезать роговицу в одном слое, для того чтобы поверхность воспринимающего ложа была ровной. У лимба образовывалась «ступенька». Тело птеригиума отсепаровывалось от эписклеры до слезного мясца и рассекалось на две части по средней линии. С помощью тонких аллосухожильных нитей (или викрил 5\0) каждая часть крыловидной плевы погружалась в конъюнктивальный свод с выведением шва на кожу века. При затягивании этих нитей тело птеригиума уходило в сторону от роговицы, в конъюнктивальный свод. Аллосухожильные нити погружались под кожу век. Проводилась диатермокоагуляция патологических кровеносных сосудов эписклеры и иссекались все рубцы в зоне птеригиума. Послойная барьерная кератопластика производилась в том случае, когда срезался слой роговицы толщиной более 150 мкм. Аллотрансплантат в форме дугообразной полосы или трапециевидной формы накладывался на дефект роговицы вдоль лимба и фиксировался четырьмя узловыми швами 8:0. Производилась аллопластика обширного дефекта конъюнктивы с помощью биоматериала Аллоплант для пластики конъюнктивы глазного яблока (рис 2.)

Рис. 2. Схема операции ПБК при птеригиуме: а - рассечение тела птеригиума на две части; б - погружение тела птеригиума в своды; в - послойная барьерная кератопластика (А); г - пластика конъюнктивы (В)

4. Техника операции при симблефароне

Рубцово-измененные ткани симблефарона иссекаются от роговицы и склеры и используются для пластики конъюнктивы века и свода с помощью трех аллосухожильных нитей. На образовавшийся дефект роговицы и конъюнктивы укладывается соответственно биоматериал Аллоплант для послойной кератопластики и пластики конъюнктивы с фиксацией в расправленном состоянии узловыми швами 8\0 (Патент № 2258493).

В тех случаях, когда патологических тканей симблефарона не хватает для пластики свода, дополнительно используется и аутологичная слизистая оболочка губы. Она применяется для пластики конъюнктивы века, свода и глазного яблока. На роговице производится послойная кератопластика гетеротопическим биоматериалом Аллоплант. Для профилактики рецидивов симблефарона в конъюнктивальный свод вставляется лечебный тонкостенный пластмассовый протез с окошком (диаметром 10 мм) в центре.

5. Техника операции при буллезной кератопатии

Трепаном диаметром 8-10 мм производится насечка на 1\3-1\2 толщины роговой оболочки. Трепанированный участок роговицы иссекается. На образовавшийся дефект укладывается гетеротопический биоматериал для послойной кератопластики и фиксируется узловыми швами 8\0 или 10\0. В некоторых случаях (когда этот глаз единственно видящий) в центре трансплантата трепаном 1,5-2 мм выкраивается «окошко» для того чтобы пациент мог видеть в первое время после операции до момента замещения аллотрансплантата. На фиксированный биоматериал по периферии укладываются «островки» конъюнктивального эпителия снятого с этого же больного глаза или реже со второго здорового глаза. Для защиты эпителиальных «островков» сверху роговица закрывается на трое суток биоматериалом Аллоплант для частичной пластики конъюнктивы с фиксацией при помощи четырех узловых швов 8\0 к эписклере (рис. 3).

Рис. 3. Схема операции эпителиотендокератопластики 1 - Роговица 2 - Аллоплант для послойной кератопластики 3 - «Островки» конъюнктивального эпителия 4 - Аллоплант для пластики конъюнктивы

Наличие дополнительных источников эпителиальных клеток позволяет роговице эпителизироваться в более короткие сроки (3 - 4 суток). Болевой синдром купируется на 10 - 15 сутки после операции.

Для усиления репаративного потенциала роговицы реципиента послойная кератопластика дополняется операцией перилимбального пломбирования. Суть этой операции заключается в подконъюнктивальном инъекционном введении диспергированного биоматериала Аллоплант, разведенного в физиологическом растворе, вокруг лимба. Данная методика способствует дополнительному рассасыванию остаточных помутнений на роговице после послойной кератопластики с применением гетеротопического трансплантата (Галияхметов Р.Ф., 2009).

Перилимбальное пломбирование может выполняться при показаниях одновременно с послойной кератопластикой или в более поздние сроки (через 6 месяцев). Суть операции заключается в подконъюнктивальном введении вокруг лимба порошкообразного биоматериала Аллоплант (Патент на изобретение № 2421195). Механизм действия аналогичен механизму лимбальной трансплантации различными биологическими трансплантатами. Представленные нами данные согласуются с мнением JafarinasabM.R. (2011), Борзенок С.А. с соавт. (2011) о том, что МСК лимбальной зоны способствует повышению эффективности кератопластики и позволяет увеличить остроту зрения.

В послеоперационном периоде, начиная со следующего дня, проводится инстилляция антисептических препаратов, корнеопротекторов в конъюнктивальную полость (в течение 20-30 дней), парабульбарные инъекции антибиотиков с гормональными препаратами (в течение 3-5 дней). Для наблюдения за фиксацией трансплантата и динамикой его эпителизации ежедневно проводится биомикроскопия. Среднее пребывание пациентов в стационаре составляет 11,7 койко-дней. Роговичные и конъюнктивальные швы снимаются на 30 сутки после операции.

Результаты послеоперационных клинических наблюдений

Клинические наблюдения показали, что в ранний период (3-15 сутки) нарастает картина незначительного отека трансплантата, что совпадает с фазой лейкоцитарной инфильтрации и ферментативного расщепления структур внеклеточного матрикса.

В последующем по мере развития макрофагальной фазы (15-21 сутки) начинается поэтапная резорбция волокнистых компонентов. Начиная с 30 суток и более, появляются клинические признаки кератопластической фазы с активным синтезом внеклеточного матрикса стромы роговицы.

В процессе замещения идет медленное увеличение толщины биоматериала для ПК, что возможно связано с ферментативным действием комплекса биоактивных веществ, продуцируемых при полиморфной инфильтрации (нейтрофилы, макрофаги). Незначительные изменения толщины биоматериала, с появлением признаков структурного разрыхления его поверхности фиксируются при биомикроскопии. Одновременно могут выявляться локальные неровности на поверхности эпителия в области трансплантации. Что отражает структурные преобразования в биоматериале. Можно предположить, на данном этапе изменения гидрофильных и гидропических свойств АТ, связанные с изменениями как в волокнистом остове трансплантата, так и его аморфного матрикса. Поскольку ферментные системы могут действовать неравномерно на протяжении биоматериала, как следствие изменения его структуры и гидрофильных свойств так же может происходить неравномерно разрежение пучков волокон. Отсюда различные варианты замещения АТ. В процессе структурных изменений в гетеротопического трансплантата нам удалось выделить три типа замещения описываемого биоматериала. Наиболее часто встречался фронтальный тип замещения, когда резорбция аллопланта для послойной кератопластики происходила по всему периметру трансплантата от периферии к центру, в области швов. Механизм такого типа замещения связан с фиброархитектоникой биоматериала. Во время изготовления донорская ткань моделируется с помощью трепанов и поэтому на его периферии образуются участки реза пучков коллагеновых волокон. По линии реза коллагеновых пучков в межпучковых пространствах создаются оптимальные условия для полиморфной инфильтрации в I и II фазы регенерации и последующей пролиферации кератобластов. Второй тип замещения – диффузный. Он характеризуется равномерным просветлением биоматериала по всей поверхности его контакта с тканевым ложем. Последний третий тип – очаговый. При нем происходит неравномерная клеточная инфильтрация как на протяжении трансплантата, так и во времени. При этом образуются «окна» просветления биоматериала, которые постепенно увеличиваются и, соединяясь, перекрывают всю поверхность аллотрансплантата. Более быстрое замещение биоматериала наблюдаются при послеожоговых бельмах, при кератитах и язвах роговицы. В тоже время, в течение трех - шести месяцев резорбция биоматериала наблюдается у пациентов с буллезной кератопатией, прооперированных с применением биоматериала Аллоплант, то есть, наличие острого воспалительного процесса не всегда способствует быстрому замещению трансплантата. Также более длительное рассасывание биоматериала происходит при межслойной кератопластике. В основном интерламеллярная кератопластика выполняется при буллезной кератопатии, а также в тех случаях, когда передние слои сохраняют прозрачность на фоне патологических изменений в средних слоях.

По нашему мнению, в тех случаях, когда гетеротопический биоматериал полностью замещается за 20 суток и ранее, то этот процесс можно рассматривать в качестве осложнения, определяемого как лизис трансплантата. К сожалению, нам не удалось выявить причины столь быстрого лизирования биоматериала. Можно предполагать, что в этих случаях важную роль играют индивидуальные особенности организма, которые способствуют лизису (особенности ферментативной системы и т.д.). Но даже в этих случаях гетеротопический биоматериал выполнял роль биологического покрытия и способствовал ускоренной эпителизации роговичного ложа. При клиническом применении биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики наиболее лучшие результаты были получены при конъюнктивализации роговицы (птеригиум, симблефарон), когда поражение роговицы распространялось на ее часть. Следует отметить, что при комбинированном применении биоматериала для ПК с биоматериалом для пластики конъюнктивы удается получить устойчивые положительные результаты. Так анализ разницы коэффициента васкуляризации роговицы (КВР) у пациентов с III, IV, V категорией бельма показал, что в основной группе (пациенты прооперированные с применением биоматериала Аллоплант) среднее значение оказалось «– 40». В то же время в контрольной группе (пациенты прооперированы с использованием донорской роговицы) «0». Отрицательное значение указывало на уменьшение васкуляризации и конъюнктивализации роговицы в отдаленный период. Так как основное влияние на величину коэффициента оказывает нарастание конъюнктивы (увеличивает его в два раза), то можно утверждать, что аллоплант существенно ограничивает нарастание патологически измененной конъюнктивы на роговицу.

Рис.4. Изменение васкуляризации роговицы после ПБК в основной и контрольной группе в отдаленный период, у пациентов с сосудистыми бельмами роговицы III, IV, V категории

Что касается остроты зрения в отдаленный период при хирургическом лечении ожоговых бельм, то в этом случае результаты были менее обнадеживающие. Как правило, в этих случаях поражение роговицы происходит на всю ее глубину и прозрачного замещения биоматериала ожидать не приходилось. В большинстве случаев удавалось создать аваскулярную зону в центре роговицы, с целью в дальнейшем провести оптическую сквозную кератопластику донорской роговицей. Но эти случаи относятся к группе бельм повышенного риска отторжения, и поэтому не всегда удается получить после сквозной кератопластики оптический эффект. При тотальной кератопластике результаты были хуже, чем при субтотальной и частичной пересадке роговицы. Эти данные согласуются с данными Гольфельд Н.П.(1976). Предположительно барьерный эффект для сосудов гетеротопического трансплантата связан с компактной его структурой и поэтапным высвобождением протеогликанов из биоматериала в ходе его резорбции.

Относительно «барьера» на роговице для патологически измененной конъюнктивы при птеригиуме представляется возможным выделить два фактора. Во-первых, биоматериал для послойной кератопластики выполняет барьерную роль. Во-вторых, наличие аллопланта для пластики конъюнктивы позволяет иссекать ткань птеригиума радикально, так как существует возможность закрыть большие дефекты тканей. По мнению Э.Р. Мулдашева, Р.Т. Нигматуллина (1988) растущий птеригиум является иммунопатологическим очагом и способен дать рецидив заболевания. Поэтому обширное иссечение патологически измененной конъюнктивы позволяет получить небольшой процент рецидивов (4,3%). В группе пациентов с птеригиумом и симблефароном значительную часть занимали больные, у которых была поражена оптическая зона (IV-Vстадия по Дудинову-Ципенок). В связи с этим до операции значительно страдала острота зрения. После послойной барьерной кератопластики с применением гетеротопического трансплантата удалось значительно повысить остроту зрения в два раза при четвертой стадии и в восемь раз при пятой стадии. Эти цифры могли бы оказаться значительно выше при отсутствии послеоперационного астигматизма. Несомненно, в этих случаях наблюдаются абберации высшего порядка (кома, трефоилы). С целью дальнейшего повышения остроты зрения этим пациентам на следующих этапах лечения возможно проведение лазерных оптических операций (Р.А. Гундорова, 2012) или использование во время операции абразивной микрохирургии (А.-Г,Д. Алиев, 2008).

В отношении лечебной кератопластики гетеротопический биоматериал способствовал купированию воспалительного процесса в роговице, а в комбинации с медикаментозным лечением значительно ускорял процесс выздоровления. Кератопластика у пациентов с кератитами и язвой роговицы производилась после предварительного курса консервативного лечения в течение 7-10 дней. Аналогичная тактика описывается В.К.Степановым (2004). В большинстве случаев послойная лечебная кератопластика производилась с целью предотвращения дальнейшего распространения инфекции и гибели глаза. Однако в некоторых случаях, особенно при периферических поражениях, удавалось получить и оптический эффект. Так доля «ослабленного» предметного зрения (0,1-0,7) увеличилась после операции с 33% до 45%, а «высокого» предметного зрения (0,8 и более) с 2,5% до 10% (рис. 5).

Рис. 5. Изменения частоты встречаемости 4-х категорий остроты зрения (ОЗ) без коррекции у больных с кератитами и язвами роговицы в разные периоды наблюдений
Примечание: Арабскими цифрами обозначены категории остроты зрения: 1 – «светоощущения», 2 – «остаточное», 3 – «ослабленное» и 4 – «высокое» предметное зрение (см. выше). Римскими цифрами указаны сроки (периоды) наблюдения: I – до операции, II – при выписке; III – в отдаленные сроки. По оси ординат указана процентная доля каждой категории для каждого периода

Гетеротопический аллогенный биоматериал для послойной кератопластики несомненно обладает и биогенным действием и в после операционный период способствует рассасыванию остаточных помутнений на роговице. Это положение подтверждается уменьшением площади бельма в отдаленный период (рис. 6).

Рис. 6. Динамика состояния относительной площади бельма роговицы в пред- и послеоперационные сроки
Примечание: По оси абсцисс – сроки (периоды) измерений: I – до операции, II – при выписке; 3 – в отдаленные сроки. По оси ординат – средние значения относительной площади бельма в разные сроки. ГДИ – границы доверительных интервалов для средних значений, ±СО – стандартная ошибка средних

Несомненно, лечебный эффект достигается за счет иссечения инфильтрированных и патологически измененных участков роговицы и быстрой эпителизации биоматериала в послеоперационном периоде. Особенно важно наличие трансплантационного материала при перфорациях роговицы различного генеза. Это связано с угрозой распространения инфекции внутрь глаза. Несмотря на использование различных материалов: цианакрилатового клея (Рапуано К.Д., 2010), бычьего перикарда (AlioJ. L., 2013), амниотической мембраны (E.Chan, 2011) наиболее эффективным остается послойная кератопластика донорским трансплантатом. Однако трудности связанные с бесперебойным снабжением трупным материалом не позволяют оказать своевременную помощь этой категории больных. В этих случаях исходом является развитие субатрофии глазного яблока или его энуклеация. Поэтому в таких случаях значительную помощь может оказать наличие биоматериалов для послойной кератопластики. Своевременно проведенная тектоническая кератопластика позволяет выиграть время для проведения послойной кератопластики с использованием донорской роговицы. В некоторых случаях донорская роговица может и не понадобиться, так как гетеротопический биоматериал для послойной кератопластики, стимулируя регенеративные способности роговой оболочки, может способствовать заживлению перфорации до трех миллиметров, тампонированные радужкой.

Анализ результатов иммунологических исследований показал следующее. Из всего набора переменных, отражающих в динамике состояние гуморальной и клеточной аутоиммунной напряженности в отношении тканеспецифических антигенов глаза (ВКП-54, альфа-кристаллину хрусталика, S-антигену) значимые изменения по «временным срезам» были выявлены при количественной оценке сенсибилизации клеток, активированных к БКП-54. Уровень иммуноглобулина G несколько возрастал в послеоперационный период и снижался в отдаленный период до уровня ниже исходного (рис. 7).

Тканеспецифический белок роговицы БКП-54

Иммуноглобулин G

Рис. 7. Изменения среднего процента клеток, активированных к БКП-54 и уровня иммуноглобулина G по трем «временным срезам» наблюдений. По оси абсцисс – «временные срезы наблюдений». По оси ординат – средний процент активированных клеток

Отсутствие в динамике статистически значимых изменений гуморального специфического иммунитета (антитела к ВКП-54, альфа-кристаллину хрусталика и S-антигену в сыворотке крови пациентов) свидетельствует об отсутствии усиления гуморального аутоиммунного напряжения при проведении послойной кератопластики биоматериалом Аллоплант. Было выявлено, что применение гетеротопического аллогенного трансплантата не только не усугубляет процессы аутоиммунной агрессии к тканям глаза, но и способствует ее уменьшению по отношению к роговице и хрусталику.

Заключение

На основе анатомических, экспериментальных и клинических исследований доказана возможность выполнения послойной кератопластики на принципах гетеротопической и аллостатической трансплантации, эффективность которой обеспечивается заместительной регенерацией анатомических структур роговицы реципиента.

Наиболее адекватным гетеротопическим донорским материалом при изготовлении трансплантата для послойной кератопластики являются топографические зоны сухожилия конечностей расположенных в костно-фиброзных каналах и испытывающие фактор бокового давления. Данные локусы сухожилий включают очаги хондрогенеза, и по своей фиброархитектонике, гистохимическому составу и биомеханическим параметрам позволяют моделировать различные типы трансплантатов для послойной кератопластики.

Аллогенный гетеротопический трансплантат для послойной кератопластики на основе структурно-модифицированного сухожилия при экспериментальной пересадке в дефект роговицы приводит к ранней (3-7 сутки) эпителизации поверхности биоматериала, а также к восстановлению роговичных пластин в соответствии с закономерностями заместительной регенерации.

Аллогенный биоматериал для послойной кератопластики ингибирует рост патологических сосудов и наращивание конъюнктивы на роговицу, и может быть использован для барьерной кератопластики при сосудистых бельмах (III-IV категории по классиф. Филатова-Бушмича) с васкуляризацией поверхностных и средних слоев роговицы, птеригиуме, симблефароне. При этом используются трансплантаты кольцевидной, трапециевидной и полулунной формы. Противопоказаниями для послойной кератопластики с гетеротопическим аллостатическим трансплантатом являются бельма (V категории) с васкуляризацией глубоких слоев, помутнения роговицы с глазной гипертензией.

Использование гетеротопического (сухожильного) трансплантата с лечебной целью позволяет купировать воспалительные явления в роговице, уменьшить роговичный синдром и повысить «качество жизни» пациентов этой категории. Показаниями для лечебной кератопластики являются кератиты и язвы различной этиологии, буллезная кератопатия. Противопоказанием является децеметоцеле, фистула роговицы, диаметром свыше 3-х мм.

Основным фактором, влияющим на прозрачное замещение трансплантата, является состояние воспринимающего ложа при расслаивании бельма. Кроме того, оказывает влияние наличие прозрачных участков роговицы (субтотальное и частичное бельмо).

Не зависимо от показаний к выполнению операции послойной кератопластики выделяются три типа его клинического замещения. «Краевой» или «фронтальный» тип предполагает замещение от периферии к центру. «Очаговый» тип, проявляющийся первоначально ограниченными участками просветления, которые, увеличиваясь, сливаются между собой. «Диффузный» тип, когда замещение трансплантата происходит по всей поверхности равномерно и сопровождается его поэтапным просветлением.

Применение биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики для хирургического лечения патологии роговицы приводит к восстановлению или повышению зрительных возможностей, но при этом эффективность предложенной методики носит избирательный характер и повышение остроты зрения зависит от его исходного состояния перед операцией и от состояния воспринимающего ложа роговицы.

Аллогенный биоматериал для послойной кератопластики может успешно комбинироваться с биологическим материалом Аллоплант для пластики конъюнктивы, с аллосухожильными нитями, с диспергированным биоматериалом, с аутослизистой губы и аллороговицей.

Применение гетеротопического биоматериала для послойной кератопластики не вызывает дополнительного напряжения специфического иммунитета к тканям глаза, что поттверждается отсутствием статистически значимых изменений в сыворотке крови по показателям гуморального иммунитета, возвращением на исходный уровень процента сенсибилизированных клеток и уровня иммуноглобулинов в слезной жидкости в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Показаниями для клинического применения аллотрансплантатов для послойной кератопластики Аллоплант являются: бельма и помутнения роговицы (в том числе сосудистые) с поражением поверхностных и средних слоев роговицы (I - IV кат по Филатову-Бушмичу), кератиты любой этиологии, язва роговицы, перфорации роговицы диаметром до 3 мм., первичный и рецидивирующий птеригиум, свежие ожоги роговицы, симблефароны с поражением роговицы. Противопоказания: наличие некомпенсированной глаукомы, бельма и помутнения роговицы с поражением глубоких слоев.

Литература

Влияние фармакопунктуры диспергированным биоматериалом Аллоплант на регенерацию периферического нерва (клинические и экспериментальные исследования) [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, А.М.Дусалимова, Р.З.Кадыров // Сб. науч.трудов конгресса, посвящ. 30-летию со дня открытия Центрального науч-исследовательского института рефлексотерапии «Традиционная медицина-2007». – Москва,2007. – С.320-322.
Галимова, В.У. Хирургическое лечение буллезной кератопатии / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, А.Б.Нураева [Текст] // Науч.-практ. конф. «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы». – Москва,2004. С.91-93.
Галимова, В.У. Результаты послойной барьерной кератопластики биоматериалом Аллоплант при птеригиуме[Текст] / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров // Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». – Москва, 2007. С.13-16.
Галимова, В.У. Хирургическое лечение узкого симблефарона с применением биоматериала аллоплант [Текст] / В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, М.Ж.Рашид // Специальный выпуск «Новые технологии микрохирургии глаза». Материалы XV Российской научно-практической конференции, посвящ. 15-летию Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза». – Оренбург, 2004. С.117-118.
Гареев, Е.М. Динамика остроты зрения после послойной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант [Текст] / Е.М.Гареев, Р.З. Кадыров, Ю.Е.Гареева // Рефракционная хирургия и офтальмология, Т. 10, №4. – Москва, 2010. С. 25-29.
Иммунологическая характеристика пациентов с различной патологией роговицы при проведении послойной кератопластики с применением биоматериала «аллоплант» [Текст] / Р.З.Кадыров, Е.М.Гареев, В.Г. Яковлева, Н.Н.Курчатова, Р.Ш.Юсупова, Р.Э.Примов. // Медицинская иммунология, №6, (Т14), - Санкт-Петербург, 2012 .- С.513-518.
Кадыров, Р.З. Иммунологические аспекты послойной кератопластики биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Р.З.Кадыров, С.В. Сибиряк, В.Г.Яковлева // Двенадцатая научно-практическая конференция офтальмологов Красноярского края, посвященная 75-летию со дня рождения проф. П.Г.Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы. – Красноярск, 1998. - С.274-275.
Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение ложного птеригиума в комбинации с симблефароном с использованием биоматериалов Аллоплант [Текст] / Р.З. Кадыров, Л.Р. Камалова // VII съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Часть 2. – Москва, 2000. – С.18.
Кадыров, Р.З. Аллоплант – альтернатива донорской роговице при кератопластике [Текст] / Р.З.Кадыров, О.Р.Шангина // Российская науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)» - Оренбург, 2006. – С.132-134.
Кадыров, Р.З. Иннервация роговицы после экспериментальной кератопластики [Текст] / Р.З.Кадыров, Я.Б. Сулкина // Морфология. - Санкт- Петербург, 2010. –С.84.
Кадыров, Р.З. Клинико-морфологические параллели при послойной кератопластике аллогенным гетеротопическим трансплантатом [Текст] / Р.З.Кадыров // IV Российский общенациональный офтальмологический форум Сб. трудов научно-практической конференции с международным участием, Том 2. – Москва, 2011. С.304-309.
Кадыров, Р.З.Комбинированное применение биоматериалов «Аллоплант» для послойной кератопластики и пластики бульбарной конъюнктивы при хирургическом лечении патологии переднего отрезка глаза[Текст] / Р.З.Кадыров // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - Москва, - 2010. – С.305.
Кадыров, Р.З.Морфологические особенности приживления аллотрансплантата для кератопластики у кроликов [Текст] / Р.З.Кадыров // Морфология. Санкт-Петербург. 2009 Том 136. № 4. – С.66 – 67.
Кадыров, Р.З.Наш опыт применения биоматериала Аллоплант для послойной кератопластики [Текст] / Р. З.Кадыров // Вестник офтальмологию - Т. 127, №1. – Москва, 2011. – С.32-36.
Кадыров, Р.З.Оптическая послойная кератопластика гетеротопическим трансплантатом [Текст] / Р.З.Кадыров. // Вестник Оренбургского государственного Университета, № 12 (декабрь). – Оренбург, 2012. – С.71-72.
Кадыров, Р.З.Оценка использования донорской роговицы для операции кератопластики в ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» в период с 2007 по 2011 годы [Текст] / Р.З.Кадыров, А.А.Сальманов, М.В.Степанов. // IV Всероссийский симпозиум с международным участием. Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии (17-18 мая 2012). – Уфа, 2012. – С.249-250.
Кадыров, Р.З.Оценка прозрачности роговицы и динамики остроты зрения после послойной кератопластики у пациентов с птеригиумом [Текст] / Р.З.Кадыров // Офтальмологические ведомости, Т4. - №3 - Санкт-Петербург, 2011. С.32-37.
Кадыров, Р.З.Регенерация роговицы после операции кератопластики биоматериалом Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.А.Мусина, А.Б.Нураева // Морфологические ведомости. Москва. 2009. - № 3-4. – С.89-91.
Кадыров, Р.З. Регенерация роговицы после послойной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университета. Декабрь (78) 2007. –Оренбург, 2007. – С.94-95.
Кадыров, Р.З.Результаты морфологического исследования иннервации роговицы глаза после кератопластики в эксперименте [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.А.Мусина, Я.В.Сулкина. // Вестник Оренбургского государственного университете. Ноябрь№14 (133) 2011. – Оренбург, 2011. – С.161-162.
Кадыров, Р.З. Результаты послойной барьерной кератопластики биоматериалом Аллоплант у пациентов с птеригиумом [Текст] / Р.З. Кадыров // Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва, 2009. – С.300-303.
Кадыров, Р.З. Результаты хирургического лечения воспалительных заболеваний роговицы биоматериалом Аллоплант[Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университета. Декабрь - Оренбург, 2008. С.49-51.
Кадыров, Р.З. Стимуляция репаративной регенерации роговицы перилимбальным введением биоматериала [Текст] / Р.З.Кадыров, Р.Ф.Галиахметов, А.Б.Нураева. // Морфологические ведомости. - № 3. – Москва, 2009. С.256-258.
Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение эпибульбарных опухолей органа зрения с применением биоматериалов Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров // Креативная хирургия и онкология. – Уфа, 2011. – С.82-85.
Кадыров, Р.З. Экспериментальная кератопластика амнионом и биоматериалом Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного Университета, № 4 (апрель). – Оренбург, 2013. – С.113-115.
Кадыров, Р.З.Барьерная кератопластика биологическим материалом аллоплант при хирургическом лечении птеригиума [Текст] / Р.З.Кадыров // Актуальные проблемы современной офтальмологии. Материалы конференции. – Саратов, 1996. – С.112-113.
Кадыров, Р.З.Стимуляция репаративной регенерации роговицы перилимбальным и акупунктурным введением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Р.Ф.Галиахметов, Д.А.Щербаков // Научно-практическая конференция «Экологическая медицина и офтальмология». – Москва, 2009. С.95-97.
Кадыров, Р.З. Факторы, влияющие на прозрачное замещение биоматериала Аллоплант при послойной кератопластике [Текст]/ Р.З.Кадыров. //Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры», 2007. – Москва, 2007. – С.44-47.
Кадыров, Р.З. Хирургическое лечение гипертического кератита с применением биоматериала Аллоплант [Текст] / Р.З.Кадыров, Л.Р.Камалова // VII научно-практическая конференция Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургии глаза». – Екатеринбург, 1999. – С.104-105.
Кольцевидная перилимбальная пластика конъюнктивы биоматериалом Аллоплант [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, Е.М.Гареев, А.Б.Нураева // Жур-л «Офтальмология», т.3 № 3. – Москва, 2006. С.23-27.
Корнилаева, Г.Г. Роль аллотрансплантатов при хирургическом лечении сочетанной патологии глаз [Текст] / Г.Г.Корнилаева, Р.З.Кадыров // Материалы II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Ч.2. – Екатеринбург, 2001. С.210-211.
Морфологические изменения аллотрансплантата для послойной кератопластики в эксперименте[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, В.У.Галимова, Р.Т.Нигматуллин, Л.А.Мусина, Е.П.Соловьева // Вестник Оренбургского государственного университете. Декабрь (12) . – Оренбург, 2008. – С.104-106.
Мулдашев, Э.Р. К вопросу о хирургическом лечении симблефарона с применением биоматериала «Аллоплант»[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, М.Ж.Рашид. // VIII съезд офтальмологов России. – Москва, 2005. – С.653.
Мулдашев, Э.Р. Концепция регенеративной медицины и современная офтальмохирургия [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров, Н.Д.Кульбаев, О.И.Карушин, Л.Ф.Галимова // IX съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва. 2010. - С.332.
Мулдашев, Э.Р. Стимуляция репаративной регенерации роговицы диспергированными биоматериалами[Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Ф.Галиахметов, Р.З.Кадыров // Сб. научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры». – Москва, 2007. – С.96-102.
Нураева, А.Б. Опыт применения биоматериалов Аллоплант в лечении буллезной кератопатии [Текст] / А.Б.Нураева, В.У.Галимова, Р.З.Кадыров // Российская науч.-практ. конф. «Новые технологии микрохирургии глаза (проблемы доказательной медицины)». – Оренбург, 2006. С.229-230.
Опыт хирургического лечения синдрома «сухих глаз»[Текст]/Н.Е.Сельский, Р.З.Кадыров, Л.Р.Камалова, У.Р.Камалов, Д.М. Мухамадиев // Офтальмохирургия. №1. – Москва, 2000. – С.33-36.
Перспективность использования сополимера стирола с малеиновым ангидридом в качестве глазной мазевой основы, содержащей метронидазол[Текст] / В.А.Лиходед, З.Р.Кадырова, Р.З.Кадыров, Ю.В.Шикова // Башкирский химический журнал, т.10, №3. – Уфа, 2003. С.63-65.
Репаративная регенерация роговицы при акупунктурном и перилимбальном введении биоматериала Аллоплант [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, Р.Ф.Галиахметов, Р.З.Кадыров, А.М.Дусалимова // Сб. науч.трудов конгресса, посвящ. 30-летию со дня открытия Центрального науч-исследовательского института рефлексотерапии «Традиционная медицина-2007». – Москва, 2007. - С.319-320.
Рыжов, В.А.Социально-медицинская реабилитация военнослужащих, уволенных из российской армии после боевого повреждения органов зрения [Текст] / В.А.Рыжов, Р.З.Кадыров. - // Молодежь и Российская Армия. Материалы российской научно-практической конференции (18-19 мая 2011). – Уфа, 2011. – С.153-156.
Сорокин, А.П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека / А.П. Сорокин. – М.: Медицина, 1973. – 263 с.
Сравнительное изучение влияния геля на основе сополимера стирола с малеиновым агнидрилом, содержащего метронидазол и оксиметилурацил [Текст] / В.А.Лиходед, З.Р.Кадырова, Р.З.Кадыров, Р.Т.Нигматуллин, Ю.В.Шикова // Научный прорыв-2003. – Уфа, 2003. – С.34-36.
Тканевое напряжение роговицы в норме, при послойной кератопластике и миопии [Текст] / Е.М.Гареев, Р.З.Кадыров, А.Ф.Усманова, А.С.Сарбаева. // Вестник Оренбургского государственного Университета, № 4 (апрель). – Оренбург, 2013. – С.55-58.
Фармакопунктура диспергированным биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т. Нигматуллин, Р.Ф.Галиахметов, А.М. Дусалимова, Р.З.Кадыров, Н.И.Валиева // Материалы XIV международной конференции «Циклы природы и общества». – Ставрополь, 2006. С.76-77.
Хирургическое лечение буллезной кератопатии биоматериалом «Аллоплант» [Текст] / Р.З. Кадыров, Е.М.Гареев, Л.Р.Камалова //Шестая научно-практическая конференция по вопросам хирургического лечения заболеваний органа зрения. – Екатеринбург, 1998. – С.67-68.
Хирургическое лечение рецидивирующих птеригиумов с помощью аллотрансплантатов серии Аллоплант [Текст] / Э.Р.Мулдашев, В.У.Галимова, С.А.Муслимов, Р.З.Кадыров // Новые технологии микрохирургии глаза. материалы третьей научно-практической конференции, посвященной 5-летию со дня основания оренбургского филиала МНТК – Оренбург, 1994. – С.119-120.
Хирургическое лечение симблефарона с использованием биоматериала "Аллоплант" [Текст] / Э.Р. Мулдашев, А.Ю.Салихов, Р.З.Кадыров, Л.Р.Камалова // Актуальные проблемы клинической офтальмологии. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции Урала. – Челябинск, 1999. – С.198-200.
Шакиров, Р.Ф. Экспериментально-морфологическое обоснование перилимбального введения диспергированного биоматериала Аллоплант (ДБМА) при дистрофических поражениях роговицы[Текст] / Р.Ф.Шакиров, Р.З.Кадыров, Р.Ф.Галиахметов // III Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва, 2010. – С.445-448.
Шангина, О.Р.Применение лазерного излучения в процессе изготовления аллотрансплантатов для офтальмохирургии [Текст] / О.Р. Шангина, Р.Д.Гайнутдинова, Р.З.Кадыров // Вестник Оренбургского государственного университете. - (12) – 2009 –Оренбург. С.157-159.
Экспериментальное обоснование применение биоматериала серии «Аллоплант» для послойной барьерной кератопластики [Текст] / Э.Р.Мулдашев, Р.Т.Нигматуллин, Р.З.Кадыров // Двенадцатая научно-практическая конференция офтальмологов Красноярского края, посвященная 75-летию со дня рождения проф. П.Г.Макарова и 35-летию детской офтальмологической службы – Красноярск, 1998. – С.272-274.
Экспериментально-морфологическое обоснование применения в клинике аллотрансплантата для послойной кератопластики[Текст]/ Э.Р.Мулдашев, Р.З.Кадыров, В.У.Галимова, Л.А.Мусина, А.Б.Нураева // Морфологические ведомости.№ 3.- Москва, 2009. С.267-268.
A new allotransplant for lamellar keratoplasty / E.R. Muldashev, R.T.Nigmatullin, R.Z.Kadurov // 8th International Meeting on Cataract, Implant, Microsurgery and Refractive Keratoplasty. - Indonesia, 1995. Р.60.
ALLOPLANT REPAIR OF EYEBALL CONJUNCTIVA / E.R.Muldashev, V.U.Galimova, R.T.Nigmatullin, R.Z.Kadurov, G.G.Kornilayeva // Investigative Ophthalmology and Visual Science, Abstract Book (The Association for Research in Vision and Ophthalmology). №4. Vol. 36. – Florida, 1995. Р.315.
ALLOPLANT LAMELLAR KERATOPLASTY / E.R.Muldashev, R.T Nigmatullin., R.Z.Kadurov, A.S. Guryanov // Investigative Ophthalmology and Visual Science, Abstract Book (The Association for Research in Vision and Ophthalmology). №4. Vol. 36. – Florida, 1995. – Р.314.
REGENERATION OF CORNEA IN ALLOPLANT KERATOPLASTY / E.R.Muldashev, R.T. Nigmatullin, S.A.Muslimov, R.Z.Kadurov // 8th International Meeting on Cataract, Implant, Microsurgery and Refractive Keratoplasty, - Indonesia, 1995. – Р.60.

Патенты

Гомотрансплантат для послойной кератопластики: авт. свид-во № 940768 / Мулдашев Э.Р., Нигматуллин Р.Т. – Приор. 27.12.1977.
Пат. 2266083 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/007. Способ хирургического лечения булллезной кератопатии [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Кадыров Р.З., Булатов Р.Т., Нураева А.Б. Заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2003126458/14 01.09.03; опубл. 20.12.05, Бюл. № 35. - 8 с.: ил.
Пат. 2258493 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/007. Способ хирургического лечения симблефарона [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Кадыров Р.З., Рашид М.Ж. Заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2004129536/14; заявл. 07.10.2004; опубл.27.08.05, Бюл.№23.
Пат. 2421195 Российская Федерация, МПК7 А61 F 9/00, А61 К 35/32, А61 Р 27/02. Способ лечения начального кератоконуса [Текст] / Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Шакиров Р.Ф., Кадыров Р.З., Галиахметов Р.Ф.; заявитель и патентообладатель Всероссийский центр глазной и пластической хирургии - № 2009145354; заявл. 07.12.2009г.; опубл. 20.06.22, Бюл. № 17. – 5с.

к содержанию | опубликовать статью

Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом
(клинико-экспериментальное обоснование)

Кузин А. А.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации" и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Впервые предложен и экспериментально обоснован аллосухожильный биоматериал для пластики при паховых грыжах. Разработан способ герниопластики с применением аллосухожильного биоматериала, доступный для выполнения в общехирургических отделениях. Анализ результатов хирургического лечения больных с паховыми грыжами показал высокую эффективность разработанной технологии.

Актуальность темы. Грыжесечение по поводу паховых грыж по частоте выполняемых в общехирургических стационарах операций занимает одно из первых мест, составляя от 66,8 до 90 % от общего количества больных, страдающих грыжами (В.Г.Химичев и соавт., 1985; Ю.А.Нестеренко,1988; В.Г.Рябцев и соавт., 1988; R.E. Condon et al., 1971). Это связано со многими факторами - частотой заболевания, рецидивами, не имеющими тенденции к снижению, опасностью их ущемления, и усовершенствованием тактики и техники хирургического лечения. Достаточно сказать, что частота рецидивов сохраняется в пределах 10-13%, а при сложных формах до 43 % (Н.В.Воскресенский и соавт., 1965; И.Л.Иоффе, 1968; К.Д.Тоскин и соавт., 1982; R.E. Condon et al., 1971; Е.Т. Thieme, 1971).

Результаты применения аутопластических способов лечения паховых грыж находятся в прямой зависимости от размеров грыжевых ворот и степени дегенеративных изменений тканей, используемых в пластическом замещении дефекта передней брюшной стенки. Если аутопластические способы лечения можно применять при простых формах паховых грыж, то при сложных формах они не могут гарантировать от рецидивов.

За последнее время предложено множество новых методов операций и модификаций хирургического лечения паховых грыж с использованием различных полимерных материалов. К достоинствам этих материалов можно отнести доступность, однако изучение отдаленных результатов свидетельствует о недостаточной эффективности их (Б.Ф. Олейник, 1970; J.S.Calnan,1963; S.Datrowiecki,1989). Обусловлено это тем, что полимерный материал является инородным телом, вокруг которого образуется грубоволокнистая соединительнотканная капсула (Э.Р.Мулдашев и соавт.,1988; W.Kole, 1972; A.Groebeli,1980). Иногда они приводят к осложнениям со стороны послеоперационной раны, поэтому не могут гарантировать отсутствие рецидивов. Исходом имплантации ксеногенных тканей было образование на их месте более или менее выраженной рубцовой ткани. Применение данных тканей сопряжено с сенсибилизацией организма реципиента, вызывающих индивидуальную или видовую несовместимость (L.R. Ellingsworth et al.,1986; Van C.J. Steensel et al.,1987). Подобная реакция организма привела к использованию пластических аутогенных и аллогенных тканей. Однако критический анализ данных литературы не позволяет избрать какой-либо вид пластической ткани, который мог бы быть рекомендован для широкого практического применения.

Наиболее перспективным направлением в лечении сложных дефектов брюшной стенки является применение аллогенных биоматериалов (А.В.Четверикова, 1976; В.Г.Химичев,1980; А.И. Маслов, 1981; К.Д.Тоскин и соавт., 1983; Б.А.Исайчев и соавт.,1990; Ph. Rabek et al., 1989; D.B. Ramirez et al., 1989). Для пластических операций наиболее подходят биоматериалы, биомеханические свойства которых превышают аналогичные биомеханические параметры укрепляемых анатомических образований(Э.Р.Мулдашев и соавт.,1988; J.C.Kennedy et al., 1980; F.R.Noyes et al., 1983; M.J. Friedman et al.,1988). Таким биоматериалом, на наш взгляд может быть аллогенное сухожилие широчайшей мышцы спины. Сведений, об использовании данного биоматериала в доступной литературе мы не обнаружили, поэтому, мы предприняли попытку изучить возможности данного материала в качестве трансплантата при лечении больных с паховыми грыжами.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изыскание оптимального биоматериала для хирургического лечения паховых грыж.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы экспериментальных исследований

Для обоснования разработанного нами способа лечения паховых грыж с применением биоматериалом Аллоплант на основе аллогенного сухожилия проведены морфологические и физико-механические исследования.

Экспериментальная часть работы нами выполнена на 36 кроликах обоего пола породы "Шиншилла " весом 3,5-4 кг. Животным была проведена аллопластика биоматериалом Аллоплант на основе аллогенного сухожилия. Оперативные вмешательства и все болезненные манипуляции проводились под наркозом. Обезболивание проводилось внутримышечным введением кетамина гидрохлорида (10 мг/кг). Местную анестезию осуществляли введением 0,5 % раствора новокаина в количестве 5 мл.

Методика операции заключалась в следующем: на передней брюшной стенке слева от срединной линии разрезали кожу, отсепаровывали ее вместе с поверхностной фасцией от апоневроза наружной косой мышцы живота и иссекали участок апоневроза размером 10x20 мм. Проводили гемостаз. Образовавшийся дефект закрывали аллогенным материалом и фиксировали к краям апоневроза аллосухожильными нитями. Кожу ушивали узловыми швами.

Через 7, 14, 30, 90, 180, 360 дней после операции животных выводили из опыта внутривенным введением фенобарбитала в дозе 100 мг/кг, после чего производили забор исследуемого материала. Для морфологических исследований материал фиксировали в 10% нейтральном формалине на фосфатном буфере. Материал для электронной микроскопии фиксировался в 3% растворе глутарового альдегида с последующей дофиксацией в 1% растворе OsOP4 на фосфатном буфере.

Были использованы следующие методики: гистологические срезы окрашивали гематоксилином - эозином, по Ван Гизону, также использовали серебрение по Судзуки - Секияма, ультратонкие срезы для электронной микроскопии контрастировали по Уикли. Для проведения поляризационных микроскопических исследований изготавливались микротомные срезы на замораживающем микротоме.

Также готовили послойные пленочные препараты для исследования регенерации кровеносных сосудов. С этой целью указанные препараты импрегнировали нитратом серебра по методике В.В. Куприянова.

Для оценки пригодности аллосухожильного биоматериала по прочностным характеристикам образцы его подвергали физико-механическим испытаниям. Исследования проведены на материале от 18 трупов людей. Аналогичному испытанию подвергали и материал, взятый в различные сроки после экспериментальных операций, так как оценка степени снижения прочности в процессе замещения биоматериала является важным показателем стабильности биомеханического эффекта операции.

Физико-механические испытания проводили на разрывной машине ZM - 40. Площадь сечения испытуемого образца измеряли бесконтактным методом на приборе Alloscan с точностью 0,01 мм. Производилась запись диаграммы растяжения (скорость нагружения - 30 мм/мин).

Вычислялись следующие параметры:

Предел прочности δ= P/S (Н/м), где Р - максимальное напряжение, при котором происходит разрушение образца, S - площадь поперечного сечения образца.

Относительная продольная деформация Г = (∆1/1), где ∆ 1 -удлинение образца при растяжении, I - первоначальная длина образца.

Модуль упругости (Юнга) Е = Р 1/S ∆ 1 (Нм -2).

Результаты и обсуждение

Результаты морфологических исследований

Для полноты морфологической характеристики процессов, происходящих при имплантации биоматериала АЛЛОПЛАНТ, необходимо дать краткое описание структуры биоматериала.

Основу биоматериала составляет волокнистый каркас, который состоит из пучков плотно упакованных коллагеновых волокон, погруженных в основное вещество. Между пучками обнаруживаются солитарные волокна. Определяются три слоя волокон. В пределах каждом» слоя пучки волокон ориентированы строго в одном направлении, а и разных слоях - под углом друг к другу.

Часть волокнистых пучков переходит из одного слоя в другой.

Подобная фиброархитектоника позволяет надежно фиксировать биоматериал швами.

В ранние сроки после имплантации (7 дней) по периферии трансплантата обнаруживались отек и набухание коллагенов волокон, что выражалось в снижении их фуксинофилии. Структура волокнистых пучков в краевых участках имплантата становилась более гомогенной. В окружающей ткани наблюдалась слабая воспалительная реакция. Клеточный инфильтрат состоял преимущественно из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов и юных фибробластов. Обнаруживались только единичные лимфоциты, что свидетельствует о слабой клеточной иммунной реакции. Сосуды микроциркуляторного русла в окружающей трансплантат ткани были расширены, особенно венулы, в просвете сосудов наблюдались агрегация эритроцитов и стаз крови. Таким образом, реакция окружающей ткани на биоматериал не специфична для пересадки тканей и характерна для операционной травмы.

На 14 сутки зона набухания коллагеновых волокон трансплантата увеличивалась, а в периферических участках биоматериала наблюдалась очаговая гомогенизация коллагеновых волокон. В этих же участках наблюдалось скопление фибробластов, мигрирующих по ходу коллагеновых волокон трансплантата, обнаруживались признаки роста капилляров в виде тонких эндотелиальных отростков.

Инвазия клеток реципиента и новообразованных сосудов в толщу трансплантата свидетельствует также о своеобразном интимном сращении биоматериала и воспринимающего ложа. В окружающей ткани значительно снижалась плотность клеточного инфильтрата, и изменялся состав клеточной популяции в сторону преобладания фибробластов и макрофагов.

Через 30 дней после операции в пересаженном биоматериале расширялась зона клеточной инфильтрации за счет дальнейшей инвазии в имплантированный биоматериал макрофагов и фибробластов, наблюдался рост кровеносных капилляров. В периферических участках имплантата обнаруживались коллагеновые волокна с измененными тинкториальными свойствами. На ультраструктурном уровне определялась потеря ими характерной для зрелых волокон периодичности и деструкция.

Через 3 месяца с момента пересадки указанные процессы затрагивали всю толщу имплантата, и в процесс резорбции и замещения были вовлечены большие участки биоматериала. Соответственно увеличивался и относительный объем регенерата, который начал формироваться на месте резорбированных участков биоматериала АЛЛОПЛАНТ, причем формирование новых коллагеновых волокон происходило по ходу волокон биоматериала.

Особенно четко этот процесс прослеживался под электронным микроскопом. На ультраструктурном уровне хорошо определяются новообразованные микрофибриллы и коллагеновые волокна биоматериала.

Обращает на себя внимание тот факт, что новообразующиеся коллагеновые фибриллы образуются вместо резорбированных волокон биоматериала. Следовательно, процесс резорбции биоматериала идет синхронно с формированием новых коллагеновых волокон, и архитектоника волокнистого каркаса биоматериала в определенной степени влияет на ориентацию новообразованных волокон.

Через 6 месяцев после операции процессы резорбции трансплантата и.регенерации соединительной ткани развертывались в полной мере. На препаратах уже трудно было дифференцировать границы пересаженного биоматериала и регенерирующей ткани. Значительная часть биоматериала была замещена новообразованной соединительной тканью, в которой наблюдались развитые коллагеновые волокна.

Волокнистые пучки имели характерную для сухожилия плотную упаковку, волнистость. Однако наблюдались некоторые признаки, указывающие на недостаточную зрелость регенерата. Например, толщина пучков была меньше, чем в зрелой ткани, в межволокнистых пространствах обнаруживалось много фибробластов, кровеносных капилляров.

В более поздние сроки после пересадки биоматериала АЛЛОПЛАНТ (360 дней) в новообразованной ткани, заместившей биоматериал, обнаруживались явления дифференциации всех структурных элементов, т.е. происходила ремодуляция новообразованной соединительной ткани. Регенерат по своей структуре представлял плотную оформленную соединительную ткань и был сходен по структуре с апоневрозом.

Что касается аллосухожильных нитей, которыми фиксировался имплантат, то они также подвергаются резорбции и замещению. В целом этот процесс протекает по тем же закономерностям, как и основной биоматериал, однако замещение нитей более растянуто во времени, архитектоника новообразованной ткани строго повторяет ориентацию волокон аллосухожильных нитей.

Таким образом, результаты эксперимента показали, что биоматериал АЛЛОПЛАНТ после имплантации в дефект передней брюшной стенки резорбируется и замещается плотной сухожильноподобной тканью.

Результаты физико-механических исследований

Физико-механические свойства аллосухожильного биоматериала характеризуются высокой предельной прочностью (δ), которая составляет 24,7 ± 1,4 х 106 Нм-2, и небольшой величиной относительной продольной деформации (∑=0,2 ±0,01). Отсюда и высокий для биотканей модуль упругости (∑= 126 ±9,3х106 Нм-2 ).

Прочностные характеристики апоневрозов мышц передней брюшной стенки, взятых единым комплексом, составили: δ -16,1±2,7x106Нм-2; ∑-0,26±0,07; Е - 61,92±4,2x106 Нм-2.

Таким образом, прочностные параметры аллосухожильного биоматериала превышают таковые апоневрозов передней брюшной стенки, разница статистически достоверна (р<0,05).

В эксперименте нами была исследована динамика прочностных параметров биоматериала АЛЛОПЛАНТ в различные сроки после имплантации в апоневротический дефект передней брюшной стенки. До

операции прочностные характеристики биоматериала составляли:

предел прочности - 4,0+0,3x106 Нм-2 ; относительная продольная деформация - 0,01; модуль упругости - 65,8+_2,6х 106 Нм-2.

При имплантации аллосухожильного биоматериала происходит некоторое снижение его прочностных свойств в срок до 30 суток с момента операции. В более поздние сроки происходит повышение прочностных характеристик, которые к 360 суткам достигают исходного уровня. Полученные величины и их разница по срокам статистически достоверны (р<0,05). Следует учесть, что в эксперименте биоматериал имплантировался в апоневротический дефект, чтобы проследить прочностные параметры именно биоматериала в процессе его замещения, без наслоения прочностных свойств апоневрозов мышц живота.

Таким образом, процесс резорбции и замещения биоматериала связан с некоторым снижением биомеханических характеристик, которые восстанавливаются с формированием регенерата.

Результаты лечения больных

Опираясь на свойства аллосухожильного биоматериала и данные экспериментальных исследований, разработаны способы лечения паховых грыж методом аллопластики.

В своей работе мы придерживались классификации В.П.Рехачева и В.А.Ярыгина, в основу которой положены выраженные изменения, происходящие в задней стенке пахового канала.

В классификации выделяют 4 группы паховых грыж. Согласно данной классификации оперировали больных с III и IV группой паховых грыж.

Способ герниопластики осуществляли в двух вариантах:

- первый вариант предусматривал укрепление задней стенки пахового канала аллосухожильным биоматериалом,

- второй вариант - обеих стенок пахового канала.

Методом аллопластики оперировано 52 (27,3 %) больных. Из них 39 больных по первому варианту, 13 - по второму.

Для сравнительной характеристики способов лечения выделена контрольная группа из 139 (72,8 %) больных, оперированных одним из традиционных способов (С.И.Спасокукоцкому со швом М.А.Кимба-ровского, А.В.Мартынову, Н.И.Кукуджанову, E.Bassini,H P.E. Postempski.).

Из 191 больных (в обеих группах) мужчин было 177 (92,7 %), женщин - 14 (7,3%). Возраст обследованных колебался от 16 до 83 лет.

В основном оперированы были больные, длительно страдающие паховыми грыжами.

Правосторонняя локализация грыжи имело место у 117 (57,3 %) больных, левосторонняя - у 87 (42,7 %). Косые паховые грыжи были у 94 (46,1 %) больных. В 62 (30,4 %) случаях - прямые. Двусторонние паховые грыжи наблюдались в 11 (5,7 %) случаях. В основной группе правосторонняя локализация грыжи имела место у 32 больных (61,6%), левосторонняя - у 20 (38,4%). У 21 больного (40,4%) наблюдались косые паховые грыжи, у 14 - прямые, что составило 26,9%. В 5 случаях отмечались пахово-мошоночные грыжи (9,6 %).

Наиболее часто применялся способ С.И.Спасокукоцкого со швом М.А.Кимбаровского. Данным способом оперировано 51 (26,7%) больных. 50 (26,2 %) больных оперировано по E.Bassini. По Н.И.Кукуджанову - 20 (10,5 %), 10 больных оперировано по Postempski, и 8 (4,2% ) - по А.В. Мартынову.

183 (95,9%) больных оперировано под местной инфильтрационной анестезией. Под внутривенным обезболиванием оперировано б (3,1 %) больных и 2 (1%) под эндотрахеальным наркозом.

При анализе ближайших послеоперационных результатов, в контрольной группе, выявлено 15 (12,3%) осложнений в области послеоперационной раны: инфильтраты в 7 (5,7%) случаях, гематомы - в 3 (2,4%), у 5 (4,1%) больных выявлены нагноения послеоперационных ран. У 3 (2,4 %) больных развился острый орхоэпидидимит. Рецидив заболевания выявлен у 2 (1,6 %) больных в первые 2 месяца после операции.

Наиболее благоприятные исходы операции наблюдались у больных, оперированных методом аллопластики. Здесь в одном случае развился орхоэпидидимит и одно нагноение послеоперационной раны, обусловленное, на наш взгляд, вспышкой латентной инфекции в области раны. Каких-либо отклонений, связанных с применением консервированного сухожильного аллотрансплантата, от обычной клинической картины после грыжесечений не наблюдали. Рецидив заболевания не выявлен.

Существенная разница выявлена при сопоставлении отдаленных послеоперационных результатов лечения традиционными способами лечения и применением аллосухожильного трансплантата. В контрольной группе выявлено 12 рецидивов, что составило 7,4 %. В основной группе больных рецидивы заболевания не выявлены.

Примечателен тот факт, что рецидивы заболевания выявлялись в первые 1-2 года после операции. Поэтому, мы настоятельно рекомендуем, чтобы наши пациенты в послеоперационном периоде в течении 2 лет находились под диспансерным наблюдением у хирурга в поликлинике по месту жительства, так как не всегда субъективно хорошее самочувствие пациентов совпадает с объективными данными.

Анализируя причины рецидивов, мы установили, что они образовались во-первых, вследствии тяжелой физической работы в раннем послеоперационном периоде, во-вторых - вследствие нагноения послеоперационной раны, в третьих - неадекватным выбором способа операции.

Итак, ретроспективный анализ, проведенный нами, показал, что неудовлетворительные исходы герниопластики при паховых грыжах, выполненных одним из традиционных способов хирургического лечения, не всегда дают желаемых результатов. Рецидив заболевания нами констатирован в 8,4 % случаев. Применение же аллосухожильного биоматериала при лечении данного заболевания вполне оправдано.

Таким образом, анализ экспериментальных и клинических результатов показал, что пластический материал, полученный из сухожилия широчайшей мышцы спины с успехом может применяться при лечении больных с паховыми грыжами.

Заключение

Биоматериал на основе аллогенного сухожилия является биологически совместимым и в сроки до одного года после имплантации замещается плотным регенератом, по своей структуре подобным апоневрозу передней брюшной стенки.

Процесс резорбции и замещения биоматериала связан с некоторым снижением биомеханических характеристик, которые восстанавливаются с формированием регенерата.

Экспериментально - клинические исследования свидетельствуют об эффективности разработанного способа лечения паховых грыж с помощью аллосухожильного биоматериала.

Показанием к разработанному способу лечения являются паховые грыжи с недостаточностью задней стенки пахового канала, атрофией мышечно-апоневротических образований в данной области, несостоятельностью биомеханического "клапанного" эффекта, разволокнением апоневроза.

Анализ ближайших и отдаленных результатов показал высокую эффективность применения сухожильного биоматериала при лечении паховых грыж, позволяющего добиться надежного функционального эффекта и снижения рецидивов.

Практические рекомендации

1. Показаниями к хирургическому лечению паховых грыж с использованием сухожильного биоматериала являются:

- паховые грыжи с разрушенной задней стенкой пахового канала;

- паховые грыжи с атрофией мышц и апоневротических образований;

- рецидивные и рецидивирующие паховые грыжи, когда имеются значительные топографо-анатомические нарушения структур в паховой области, а также снижение регенераторных процессов тканей у лиц пожилого и старческого возраста.

2. С целью профилактики лигатурных свищей рекомендуется в качестве шовного материала использовать аллосухожильные нити.

3. С целью укрепления листков апоневроза рекомендуется применять попеременные продольно-поперечные швы аллосухожильными нитями.

Литература
1. Пластика аллосухожилием при вентральных грыжах// Вестн. хир.,1992.-№ 5.- С. 213-215 (в соавторстве).

2. Хирургическое лечение паховых грыж с помощью аллосухожильного биоматериала// Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан.-Уфа, 1995.- С. 47 (в соавторстве)

3. Оценка биопластических свойств аллосухожильного, биоматериала// Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан.- Уфа, 1995.- С.48 (в соавторстве).

4. Хирургическое лечение паховых грыж с помощью аллосухожильного биоматериала// Информационно-методическое письмо. - Уфа, 1995.- 9 с. (в соавторстве).

к содержанию | опубликовать статью

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА

Соловьева Е.П.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Уфа)

Проведен анализ патоморфологических изменений в тканях глазного яблока после применения силиконового масла как временного заменителя стекловидного тела. Выявлена роль силиконового масла, как фактора риска развития дегенеративно-дистрофических изменений в глазном яблоке. Впервые представлена картина патоморфологических изменений в коже и регионарных лимфатических узлах в ранние и отдаленные сроки после внутрикожного введения силиконового масла.

Актуальность. В мировой клинической практике изделия из медицинского силикона (полидиметилсилоксана), применяются уже длительное время (Colas A., 2005; Narins R.S., Beer K. 2006). Принято считать, что силикон является биологически инертным, нетоксичным и нерезорбируемым материалом (Bondurant S. et al., 1999; Narins R.S., Beer K., 2006).

В пластической хирургии для восстановления утраченных или деформированных частей органов человека, а так же для увеличения объёма тканей широко используются протезы из силиконовых эластомеров и различные виды силиконового масла (Bondurant S. et al., 1999; Borgognomi L., 2002; Prather C.L., Jones D.H., 2006; Паршин В.Д., 2007; Berman B., 2008; Eleni P.N. et al., 2008; Burger H. et al., 2009; Eiseberg T.S., 2009; Hevia O. 2009; Зеленков П.В., 2010; Durak N., 2010; Moscona R.A., Fodor L.A., 2010). Установилось мнение, что использование силиконового масла в косметологии обеспечивает более длительный эффект по сравнению с резорбируемыми филлерами, а медленное увеличение объема тканей происходит за счет умеренного фибробластического ответа и инкапсуляции микрокапель силикона (Hexsel D.M. et al., 2003; Prather C.L., Jones D.H., 2006; Durak N., 2010).

В офтальмохирургии силиконовое масло используется для замещения стекловидного тела при витрэктомии. Данная операция проводится для устранения отслойки сетчатки, пролиферативной ретинопатии, гигантских разрывов сетчатки, а также при помутнении и значительной потере стекловидного тела (Unlü N. et al., 2003; Стебнев С.Д., Малов В.М., 2006; Rubens Camargo Siqueira et al., 2007; Эйханан Р., 2009; Kralinger M.T et al., 2010; Бурий В.В., 2011). Отмечается тенденция к увеличению числа указанных операций (Фокин В.М., 2012; Паштаев Н.П., 2012). Например, только в Чебоксарском филиале «МНТК микрохирургии глаза» проводится около 6000 витреоретинальных вмешательств в год, в число которых входит и витрэктомия с замещением стекловидного тела силиконовым маслом (Паштаев Н.П., 2012). С. В. Сосновский и соавт. (2012) считают, что для профилактики развития риска повторной отслойки сетчатки после удаления силиконового масла необходимо продление сроков его нахождения в глазном яблоке.

Наряду с большим числом публикаций, демонстрирующих оптимистический взгляд на применение силиконового масла, есть работы, в которых сообщается о развитии осложнений после применения данного материала. Отмечено, что использование жидкого силикона в качестве филлера может приводить к образованию гранулем, хроническому целлюлиту и силиконовым лимфоаденопатиям, также выявляется его мигрирация в окружающие ткани (Lombardi T. et. al., 2004; Altmeyer M.D., 2009; Paredes Vila S. et.al., 2010; Ellis L.Z., 2012; Zendikova I. et. al., 2012). После интравитреальных операций с замещением стекловидного тела силиконовым маслом отмечены случаи возникновения задней субкапсулярной катаракты, вторичной офтальмогипертензии, контактной кератопатии, образования эпиретинальных мембран, субконъюнктивальных кист, миграции силиконового масла в супрахориоидальное пространство и желудочки головного мозга (Kim I.T. et al., 2001; Spraul C.W. et al., 2002; Knecht P. et al., 2007; Cunha L.P. et al., 2007; Ichhpujani P. et al., 2009; Chen J.X. et al., 2011; Iyer G. et al., 2011).

Природа этих осложнений до конца не изучена, остаются открытыми вопросы о безопасности использования силиконового масла и влиянии его на органы и ткани человека.

Цель исследования: выявить морфологические изменения в тканях глаза и коже после введения силиконового масла.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для исследования морфологических изменений в тканях глаза после витрэктомии с замещением стекловидного тела силиконовым маслом послужили 8 энуклеированных глаз пациентов, имеющих в анамнезе данное оперативное вмешательство. Сбор материала был проведен с 2007 по 2012 год. Возраст больных составлял от 5 до 32 лет. Шести пациентам витрэктомия с замещением стекловидного тела силиконовым маслом была проведена по поводу проникающего ранения глаза. Из них у 5 пациентов силикон был оставлен на длительное время (от 3 до 6 лет), а у 1 пациента силиконовое масло было удалено в ранние сроки (до 3 месяцев) после введения и замещено физиологическим раствором. У 2 пациентов витрэктомия с тампонадой силиконовым маслом была проведена по поводу отслойки сетчатки; силикон находился внутри глаза 5 и 7 лет. Всем больным энуклеация глазного яблока была проведена по медицинским показаниям, вследствие развившегося хронического увеита и угрозы симпатического воспаления парного глаза.

Экспериментальное исследование проведено на 52 половозрелых белых крысах породы Вистар обоего пола массой 0,2–0,25 кг с соблюдением «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Минвуза от 13 ноября 1984 г. № 724) и «Европейской конвенции о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях». Животным опытной группы (n=36) вводили внутрикожно 0,4 мл силиконового масла Vitreocrom® 5000 (Croma Pharma GmbH, Austria) в область основания хвоста в виде микроинъекций с соблюдением правил асептики и антисептики. Крысам контрольной группы (n=16) в эту же область вводили 0,5 мл физиологического раствора. Животных выводили из эксперимента ингаляционной передозировкой паров эфира. Для исследования забирали кусочки кожи с места введения силиконового масла и паховые лимфатические узлы с обеих сторон, являющихся регионарными для места введения силикона (Ноздрачев А.Д., Поляков Е.Л., 2001). Забор образцов проводили через 2-, 4-, 7-, 14-, 21-и сутоки, а также через 1-, 3-, 6-, 9-ть месяцев эксперимента.

Для гистологического исследования операционный и экспериментальный материал фиксировали в 10% забуференном формалине по Лилли, промывали, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали в парафин по общепринятой методике (Меркулов Г.А., 1969). Гистологические срезы изготавливали на микротоме Leica RM2145 (Leica, Германия) и окрашивали гематоксилином и эозином, по методам Ван Гизона, Маллори, Браше. Иммуногистохимические исследования проводили с помощью непрямого иммунопероксидазного метода с использованием моноклональных антител (Santa Cruz Inc. 2010) к глиальному фибриллярному кислому белку (GFAP) – для определения степени глиоза сетчатки, к CD 68 – для определения относительного количества фагоцитарных макрофагов в коже и лимфатических узлах, к фибронектину – для выявления в коже уровня экспресии белка клеточной адгезии. Для микроскопического исследования использовали микроскоп AxioImager Z1 (Carl Zeiss, Германия). Микрофотосъемку препаратов осуществляли при помощи цифровой камеры ProgRes C3 c компьютерной программой обработки изображений AxioVision 4.6.

Для исключения некорректной трактовки наличия или отсутствия силикона в тканях при световой микроскопии, мы провели исследование по выявлению частиц силиконового масла в парафиновых блоках с помощью энергодисперсионного электроннозондового рентгеноспектрального микроанализа (Yamashina M., Moatamed F., 1985; Raso D.S., Green W.B., 1997) на растровом электронном микроскопе JSM-840A (ФГБУН «Институт проблем сверхпластичности металлов» РАН).

При исследовании гистологических препаратов кожи проводили подсчет эозинофилов, макрофагов вокруг капель силиконового масла в 20 полях зрения на 100 клеток при увеличении светового микроскопа х1000. Подсчет числа тучных клеток в дерме и на всем исследуемом срезе в поле зрения был проведен при увеличении х400. В лимфоузлах подсчет клеток проводили в краевых синусах, мякотных тяжах и мозговых синусах в 20 полях зрения на 100 клеток при увеличении светового микроскопа х1000. Абсолютную площадь лимфоидных фолликулов, мозговых тяжей и мозговых лимфатических синусов в поле зрения определяли с помощью программы AxioVision 4.6. Относительное количество вторичных лимфоидных фолликулов определяли, как процентное соотношение от общего числа всех лимфоидных фолликулов при увеличении микроскопа х40.

Для электронной микроскопии материал фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на какодилатном буфере (рН 7,2–7,4). Постфиксировали в 2% осмиевом фиксаторе на том же буфере. После обезвоживания в спирте заливали в эпон-812 по общепринятой методике Уикли (1975). Полутонкие и ультратонкие срезы готовили на ультратоме LKB-III 8800 (LKB, Швеция). Ультратонкие срезы контрастировали цитратом свинца по Рейнольдсу. Микроскопические исследования проводились с использованием электронного микроскопа Jeol-100XB (Япония).

Статистическую обработку результатов проводили при помощи статистического пакета Statistica 6.1. Определяли среднее значение, стандартное отклонение, значимость полученных данных оценивали по t-критерию и считали значимым при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Во время проведения энергодисперсионного электроннозондового рентгеноспектрального микроанализа при наличии частиц силикона в тканях отмечался высокий пик кремния (Si) при регистрации характеристического рентгеновского излучения (рис. 1).

Рис. 1. Рентгеновский спектр исследуемой ткани, содержащей силиконовое масло (в парафиновом блоке). Высокий пик кремния (Si), при регистрации характеристического рентгеновского излучения. (С – углерод, O – кислород, Si – кремний)

При отсутствии силиконового масла в исследуемых тканях (контроль) на рентгеновском спектре пик кремния отсутствовал. Мы сочли приемлемым называть «силиконовыми каплями» обнаруженные в тканях после введения силиконового масла образования из-за их округлой формы и жидкого состояния вводимого вещества.

Патоморфологические изменения в энуклеированных глазных яблоках пациентов, имеющих в анамнезе витрэктомию с замещением стекловидного тела силиконовым маслом.

При исследовании энуклеированных глазных яблок было выявлено, что наиболее выраженные патоморфологические изменения в тканях глаза произошли после эмульгации силиконового масла. Капли силикона, окружённые макрофагами и меланоцитами, обнаруживались в строме радужки (рис. 2). Макрофагально-лимфоцитарный инфильтрат выявлялся около силиконовых капель в строме цилиарного тела. Около отростков цилиарного тела были обнаружены частицы силикона, окружённые макрофагами и коллагеновыми волокнами. В патологически измененной сетчатке также обнаруживались капли силиконового масла, окружённые коллагеновыми волокнами (рис. 3). Также капли силикона наблюдались в преламинарной части зрительного нерва.

Рис. 2. Капли силиконового масла (↑), окруженные меланоцитами в склерозированной строме радужки. Силиконовое масло в глазном ябло-ке – 7 лет. Окраска по Ван Гизону. Ув. х400

Рис. 3. Капли силиконового масла (↑) в патологически измененной сетчатке. Время пребывания силиконового масла в глазном яблоке – 5 лет. Окраска по Маллори. Ув. х100

В том случае, когда после витрэктомии силиконовое масло было удалено через три месяца и заменено на физиологический раствор, помимо вышеперечисленных патоморфологических изменений, были обнаружены капли силиконового масла в ткани лимба роговицы, а также в теноновой фасции глаза.

Рис. 4. Фиброзная (перисиликоновая) мембрана (↑) на поверхности ганглиозного слоя сетчатки. Время пребывания силиконового масла в глазном яблоке – 3 года. Окраска по Ван Гизону. Ув. х400

Рис. 5. Экспрессия глиального фибриллярно-го кислого белка в сетчатке. Непря-мой иммунопероксидазный метод с докраской гематоксилином. Ув. х100

Результаты экспериментально-морфологических исследований кожи крысы после внутрикожного введения силиконового масла

Через 2–7 суток после внутрикожного введения силиконового масла в глубоких слоях дермы обнаруживались крупные капли силикона. Вокруг них выявлялись скопления эозинофилов и макрофагов. При окраске по методу Браше в клеточном инфильтрате и около расширенных кровеносных сосудов дермы выявлялось повышенное, по сравнению с контролем, число тучных клеток (рис. 6). На 7-е сутки помимо вышеперечисленных клеток около капель силиконового масла обнаруживались эпителиоидные клетки и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса (рис. 7).

Рис. 6. Тучные клетки (↑) в клеточном ин-фильтрате около капель силиконово-го масла и около расширенных сосу-дов в сетчатом слое дермы на 4-е сутки эксперимента. Окраска по Браше. Ув. х400

Рис. 7. Клеточный инфильтрат вокруг капель силиконового масла, содержащий макрофаги, эозинофилы, эпителиоидные клетки и единичные ги-гантские клетки Пирогова-Лангханса (↑). Срок 7 суток. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400

В период от 14 суток до 1 месяца в клеточном инфильтрате, окружающем капли силикона, наряду с макрофагами и эозинофилами встречались не только эпителиоидные клетки, но и фибробласты. В этот же период вокруг силиконовых капель, имеющих размеры 100–200 мкм, происходило формирование тонкой фиброзной капсулы (до 8 мкм). При электронной микроскопии выявлялись макрофаги со светлой пенистой цитоплазмой, содержащие фагоцитированный силикон (рис. 8). На 21-е сутки на светооптическом и ультраструктурном уровнях выявлялись признаки эмульгации силиконового масла. Было выявлено, что большие капли силиконового масла, окруженные эпителиоидными клетками, состоят из мельчайших светлых и темных капелек (рис. 9). На всем протяжении эксперимента выявлялась положительная иммуногистохимическая реакция на фибронектин, проявляющаяся более интенсивно к 3-й неделе (рис. 10). Через 1 месяц после инъекции силиконового масла в глубоких слоях дермы около капель силикона выявлялись макрофагально-эпителиоидноклеточные гранулемы с эозинофилами и единичными клетками Пирогова-Лангханса.

Рис. 8. Макрофаг с каплями силиконового масла (↑) в цитоплазме. Кожа крысы. Срок 21 сутки после внутрикожного введения силиконового масла. Электронограмма. Ув. х 7200

Рис. 9. Эпителиоидные клетки (ЭК) вокруг эмульгированной капли силиконового масла (СМ). Кожа крысы. Срок 1 месяц после внутрикожного введения силиконового масла. Электронограмма. Ув. х 3600

Через 3 месяца после введения силикона толщина фиброзной капсулы вокруг силиконовых капель увеличилась до 20 мкм, определялась организация имеющихся гранулем с образованием фиброзного узелка. Через 6–9 месяцев после инъекции силикона между волокнами сетчатого слоя дермы определялись многочисленные капли силиконового масла размером 5–10 мкм, а также единичные крупные капли, окруженные фиброзной капсулой (рис. 11). Мельчайшие капли силиконового масла диффузно распространялись вдоль коллагеновых волокон, и были окружены фагоцитирующими макрофагами, экспрессирующими CD68.

Рис. 10. Экспрессия фибронектина в фиброзной капсуле вокруг капель силиконового масла. Непрямой иммунопероксидазный метод с докраской гематоксилином. Ув. х400

Рис. 11. Фиброзная капсула (↑) вокруг крупных капель силиконового масла в сетчатом слое дермы. Мельчайшие капли силикона распространяются вдоль коллагеновых волокон. Окраска по Ван Гизону.
Ув. х100

После внутрикожного введения силиконового масла относительное количество фагоцитарных макрофагов в клеточном инфильтрате в области инъекции во все сроки эксперимента оставалось высоким в сравнении с контролем. Относительное количество эозинофилов на 2- и 4-е сутки резко увеличивалось (35,6% и 38,5% против 0,7%), затем происходило плавное снижение их числа, но содержание этих клеток в области введения силиконового масла оставалось повышенным вплоть до 3-го месяца эксперимента. К 6–9 месяцам количество эозинофилов приближалось к таковому в контрольной группе. Плотность распределения тучных клеток в сетчатом слое дермы после внутрикожного введения силиконового масла была в первые две недели эксперимента выше, чем в контроле (от 3,65 до 4,3 против 2,35). В последующие сроки она приближалась к показателям контрольной группы.

Динамика морфологических изменений в регионарных лимфатических узлах крысы после внутрикожного введения силиконового масла

Наряду с кожей нами были исследованы регионарные лимфатические узлы. В паховых лимфатических узлах на 2–7-е сутки после внутрикожной инъекции силиконового масла капли силикона обнаруживались в краевом синусе. Вокруг них определялась выраженная инфильтрация эозинофилами и макрофагами. На 7 сутки в клеточном инфильтрате выявлялись многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. В корковом веществе были видны вторичные лимфоидные фолликулы (рис. 12). В этот период мозговые лимфатические синусы были расширены и заполнены макрофагами и единичными малыми лимфоцитами, а на 2-е сутки в них выявлялись также эритроциты. При окраске по методу Браше в мозговых лимфатических синусах хорошо были видны тучные клетки. В мозговых тяжах лимфатического узла к 4 суткам выявлялось умеренное скопление плазмоцитов. В паракортикальной области определялись венулы с высоким эндотелием.

В лимфатических узлах к 14-м суткам капли силиконового масла, окруженные макрофагами, помимо краевого синуса встречались и в межузелковом синусе. В цитоплазме макрофагов обнаруживался фагоцитированный силикон. В мозговых тяжах продолжали выявляться плазмоциты, а в паракортикальной области венулы с высоким эндотелием. В расширенных мозговых лимфатических синусах преобладали фагоцитарные макрофаги, экспрессирующие CD68 (рис. 13). Через 1 месяц капли силикона наблюдались не только в корковом, но и в мозговом веществе лимфатического узла (рис. 14). Признаков формирования фиброзной капсулы вокруг силикона в лимфатических узлах не наблюдалось.

Рис. 12. Лимфоидные фолликулы со светлыми центрами (↑) в корковом веществе лимфатического узла.
В краевом синусе видны капли силиконового масла (СМ). Срок 7 суток эксперимента. Окраска гематоксили-ном и эозином. Ув. х100

Рис. 13. Макрофаги, экспрессирующие CD 68 в мозговом лимфатическом синусе регионарного лимфатического узла. Срок 21 сутки после внутрикожного введения силиконового масла. Непрямой иммунопероксидазный метод с докраской гематоксилином. Ув. х400

В более поздние сроки капли силиконового масла продолжали выявляться во всех зонах лимфатического узла. В мозговых лимфатических синусах обнаруживалась картина диффузного фиброзирования (рис. 15).

Рис. 14. Многочисленные капли силиконового масла (↑) в мозговом веществе лимфатического узла. Срок 1 месяц эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400

Рис. 15. Разрастание фиброзной ткани (↑) в мозговом лимфатическом синусе регионарного лимфатического узла. Срок 9 месяцев эксперимента. Окраска по Ван Гизону. Ув. х100

Через двое суток после внутрикожного введения силиконового масла в корковом веществе наблюдали увеличение относительного числа вторичных лимфоидных фолликулов, которое достигло максимального значения к 7-м суткам. Через 1 месяц отмечалась вторая волна увеличения их относительного количества.

При измерении площадей лимфоидных фолликулов лимфатического узла отмечалось расширение первичных лимфоидных фолликулов по сравнению с контролем, что было более выражено на 7 и 30 сутки после внутрикожной инъекции силиконового масла. Площади вторичных лимфоидных фолликулов также увеличивались в 1,5–2 раза. Их рост отмечался на 4- и 7-е сутки, а на 30-е сутки отмечалась вторая волна увеличения их площади по сравнению с контрольной группой. В это же время синхронно возрастала площадь герминативных центров (рис. 16).

При измерении величины паракортикальной зоны было отмечено ее расширение в ранние сроки эксперимента, достигающее максимального значения на 7 сутки. В последующем размеры паракортикальной зоны уменьшались и к 6-9 месяцам приближались к данным в контрольной группе.

Рис. 16. Динамика изменения площади лимфоидных фолликулов и светлых центров вторичных лимфоидных фолликулов (различия по сравнению с контролем значимы при р<0,05)

После внутрикожного введения силиконового масла отмечалось увеличение площади мозговых лимфатических синусов, которое достигло максимального значения на 4- и 21-е сутки. В более поздние сроки этот показатель приближался к значениям контрольной группы. Отмечалось увеличение размеров мозговых тяжей на 7-, 14- и 30-е сутки, а через 6 месяцев их размеры приближалось к контрольной группе.

При определении относительного количества клеток в синусах лимфатических узлов во все сроки эксперимента выявлялся высокий процент макрофагов (44,2%) в сравнении с контролем (25,6%). Относительное количество эозинофилов повышалось на 4-е сутки (19,5%), затем происходило плавное снижении их числа и к концу экспериментов достигало значения контроля (2,8%). Резкое увеличение относительного числа тучных клеток в синусах выявлялось на 2-е сутки (15,6%), в последующем это значение приближалось к аналогичным параметрам контрольной группы (2,8%).

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что при введении силиконового масла, являющегося чужеродным, нерезорбируемым полимером, патологические изменения выявляются, как в месте введения, так и в регионарных лимфатических узлах.

Обнаруженные нами патологические изменения в глазном яблоке можно объяснить не только действием травматического фактора (Войно-Ясенецкий В.В., 1979; Гундорова Р.А. и соавт., 1986), но и присутствием в тканях глаза силиконового масла. Известно, что присутствие нерезорбируемого чужеродного вещества в тканях живого организма вызывает макрофагальную реакцию с незавершенным фагоцитозом, что ведет к развитию хронического воспаления и разрастанию соединительной ткани вокруг инородного тела (Серов В.В., Пауков В.С., 1995). Такой неблагоприятный фактор, как эмульгация силиконового масла, способствует распространению вещества в тканях глаза. Одной из причин разрастания соединительной ткани и отложения пигмента в сосудистой оболочке является разрушение меланоцитов, которые выполняют функции резидентных макрофагов и регулируют синтез коллагена фибробластами (McMenamin P.G., 1997; Волгарева Е.А. и соавт., 2007). Замещение стекловидного тела силиконовым маслом на длительный срок может приводить к метаболическим и гидродинамическим нарушениям. Стекловидное тело, как известно, участвует в однонаправленном движении внутриглазной жидкости, осуществляемом по системе каналов и цистерн, выполняющих обменно-транспортную функцию (Гранадчиков В. А., 2006; Степанова Л.В., Марченко И.Ю., 2006). Считается, что, стекловидное тело является своеобразным «лимфатическим дренажом» из сетчатки и резервуаром метаболитов (Bito L.Z., 1977). Можно предположить, что наличие силикона, препятствующего выведению метаболитов из сетчатки, может привести к их накоплению в межуточном веществе и токсическому действию на ее структурные элементы. Формирование перисиликоновой мембраны по внутренней поверхности сетчатки на границе с силиконовым маслом может привести к нарушению обменных процессов в сетчатке и хориоидее. При длительном нахождении в витреальной камере силиконовое масло может провоцировать пролиферацию глиальных клеток (Lambrau F.H., 1987). Известно, что полностью удалить силикон невозможно (Казайкин В.Н., 2004). Он может задерживаться между отростками цилиарного тела, складками и бороздами радужной оболочки. При удалении силиконового масла повторно повреждается гематоофтальмический барьер, что усиливает хроническое воспаление в увеальном тракте, и это в дальнейшем приводит к усугублению склеротических процессов в тканях глаза. Таким образом, силиконовое масло, проникая почти во все оболочки глаза и вызывая в них воспаление и последующие дегенеративно-дистрофические изменения, является одним из факторов риска развития тяжелых осложнений, приводящих к субатрофии глаза.

Нами замечено, что на всем протяжении эксперимента в тканях вокруг капель силикона определялось скопление фагоцитарных макрофагов, экспрессирующих CD 68. Считается, что активация клеток и высвобождение ими медиаторов воспаления появляется после адгезии клеток к поверхности инородного материала (Affrossman S. et al., 1991; Jenney C.R., et al., 1998). Известно, что при фагоцитозе субстанции, устойчивой к ферментам фагоцита (силиконовое масло), возникает незавершенный фагоцитоз, развивается гранулематозное воспаление, что приводит к продукции макрофагами медиаторов, вызывающих активацию фибробластов и синтез ими коллагена (Серов В.В., Пауков В.С., 1995; Севастьянов В.И. и соавт., 1999). Исходом воспаления, развившегося в ответ на введение силиконового масла, является изоляция силикона как инородного тела путем формирования умеренно выраженной соединительнотканной капсулы. По нашим наблюдениям толщина капсулы прямо пропорциональна размеру силиконовых капель, что отмечено и другими исследователями (Cakmak O. et al., 2011). Нами установлено, что в ответ на внутрикожное введение силиконового масла, образовавшиеся в тканях кожи единичные гранулемы, содержат помимо фагоцитирующих макрофагов и эозинофилов еще и эпителиоидные клетки, и клетки Пирогова-Лангханса. Исходом данных гранулем является формирование фиброзного узелка. По скорости обновления клеток их можно представить, как медленно обновляющиеся гранулемы (Струков А.И., Кауфман О.Я., 1989; Серов В.В., Пауков В.С., 1995). Силиконовое масло по нашему мнению можно отнести к слабым аллергенам, что проявляется наличием в тканях вокруг его капель эозинофилов.

Эмульгация силиконового масла обеспечивает распространение его капель и формирование гранулем в отдаленных от места введения областях (Schwartzfarb E.M., et al., 2008; Altmeyer M.D. et al., 2009). Вероятно, эмульгирование силикона в тканях происходит из-за смешивания силиконового масла с тканевой жидкостью, адгезии макрофагов к поверхности силикона и выделении биоактивных веществ. Установлено, что миграция силиконовых частиц в органы и ткани осуществляется вдоль фасциальных пространств под действием силы тяжести и за счет мышечных сокращений, так же путем поглощения частиц силикона макрофагами или другими фагоцитирующими клетками и транспортировке их по лимфатическим и кровеносным сосудам (Huang T.T. et al., 1978). Мельчайшие силиконовые капли, вероятно, проникают в промежутки между коллагеновыми волокнами соединительнотканной капсулы, раздвигая их. В таких случаях соединительнотканная капсула вокруг силиконовых капель не определяется, а вокруг мельчайших капель нарастает количество фагоцитирующих макрофагов, что способствует развитию хронического воспаления.

Обнаруженная нами миграция капель силикона и активация иммунокомпетентных клеток, позволяет предположить, что силиконовое масло индуцирует иммунный ответ. Имеются данные, что силикон может выступать в качестве слабого адъюванта in situ, усиливая иммунный ответ к коллагену I типа или белково-силиконовым конъюгатам у пациентов с системными заболеваниями (Rowley M.J., 1994; Kossovsky N. et al., 1994; van Diest P.J. et al., 1998).

Длительная фильтрация лимфы, содержащей капли силикона приводит к постоянной стимуляции лимфатических узлов. Это проявляется периодичностью появления в них вторичных фолликулов, обнаружением в мозговых тяжах плазматических клеток и венул с высоким эндотелием (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999). По нашему мнению появление капель силиконового масла в регионарных лимфатических узлах может быть обусловлено двумя факторами. В ранние сроки (2 суток) силикон мигрирует в лимфоузлы, по-видимому, с током лимфы, а в более поздние – не только с лимфой, но и с захватившими его макрофагами. Длительный дренаж лимфы, содержащий капли силиконового масла, постоянная стимуляция лимфатических узлов может привести к их функциональному истощению. Наличие же в синусах лимфатических узлов макрофагов и эозинофилов свидетельствует о развитии воспалительного процесса, которое неизменно заканчивается разрастанием соединительной ткани в синусах (Белянин В.Л., Цыплаков Д.Э., 1999). Можно предположить, что склеротические изменения в дальнейшем могут привести к нарушению дренажной функции лимфатического узла, стать препятствием для тока лимфы и вызвать лимфостаз в дренируемой области.

Заключение

Присутствие силиконового масла внутри глазного яблока и коже вызывает развитие хронического гранулематозного воспаления, исходом которого является фиброз.

После введения в витреальную камеру микрокапли силиконового масла проникают почти во все оболочки глаза (сетчатку, радужку, ресничное тело) и зрительный нерв, вызывая в них поствоспалительные дегенеративно-дистрофические изменения и фиброз. Длительное присутствие силиконового масла в витреальной камере способствует образованию фиброзной (перисиликоновой) мембраны по поверхности ганглиозного слоя сетчатки.

После внутрикожного введения силиконовое масло стимулирует миграцию и активацию иммунокомпетентных клеток, что приводит к формированию макрофагально-эпителиоидноклеточных гранулем (макрофагов 56,3%), содержащих эозинофилы (16,2%) и единичные гигантские клетки Пирогова-Лангханса.

Образовавшаяся вокруг силиконовых капель фиброзная капсула не обеспечивает отграничение окружающих тканей от инородного вещества, т. к. после эмульгации мельчайшие капли силиконового масла проникают за пределы капсулы в окружающие ткани.

В ответ на внутрикожное введение силиконового масла в регионарных лимфатических узлах обнаруживаются реактивные изменения как на присутствие слабого антигена. Длительный дренаж лимфы, содержащей капли силиконового масла, и постоянная стимуляция лимфатических узлов приводят к их функциональному истощению и фиброзу.

Практические рекомендации

1. Использование силиконового масла в офтальмологии должно осуществляться по строгим медицинским показаниям и только в случае отсутствия альтернативных методов. Необходим индивидуальный подход в решении вопроса о целесообразности проведения витрэктомии и замещения стекловидного тела силиконовым маслом, объема оперативного вмешательства и комбинации витрэктомии с другими операциями.

2. После витрэктомии с замещением стекловидного тела силиконовым маслом нужно обеспечить тщательный врачебный контроль над пациентом. По возможности производить эвакуацию силиконового масла из витреальной камеры в сроки до 3–6 месяцев после операции. Также следует обращать внимание на появление клинико-морфологических изменений в окуло-орбитальной области и регионарных лимфатических узлах (лицевых и поднижнечелюстных). Следует помнить, что интравитреальные вмешательства связаны с нарушением гематоофтальмического барьера.

3. В эстетической хирургии и косметологии вместо силиконового масла рекомендуется использовать в качестве филлера биологические материалы, которые резорбируются и постепенно замещаются регенератом.

Литература

1. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в регионарных лимфатических узлах крыс после внутрикожного введения силиконового масла. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Морфологические ведомости. – 2013. – № 1. – с. 49–53.

2. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в сосудистой оболочке глаза после витрэктомии с тампонадой витреоретинальной полости силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Морфология. – 2012. – том 141. – № 3. – с. 147–148

3. Соловьева, Е.П. Распределение силикона в тканях глаза после витрэктомии с замещением силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // Офтальмологические ведомости. –2012. – том V, №1. – с. 18–21.

4. Соловьева, Е.П. Патоморфологические изменения в коже и лимфатических узлах крыс после внутрикожного введения силиконового масла. / Е.П. Соловьева, С.А. Муслимов // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2012. – № 6. – с. 59–62.

5. Соловьева, Е.П. Результаты патоморфологического исследования энуклеированных глаз после витрэктомии с замещением силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2012. – том 148, № 12. – с. 179–181.

6. Соловьева, Е.П. Морфологические изменения в оболочках глазного яблока после витрэтомии с силиконовым маслом. / Е.П. Соловьева // IV российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием. Под ред. В.В. Нероева. – М., 2011. – Том 2. – с. 467–471.

реклама

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА

МИГРАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В КЛЕТОЧНОЙ И РЕГЕНЕРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Миллер Т. В., Соловьева А. О., Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И.

MARROW STEM CELLS MIGRATION IN CELLULAR AND REGENERATIVE THERAPY Miller T.V., Solovyova A.O., Poveshenko A.F., Konenkov B.I.

МИГРАЦИЯ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА В КЛЕТОЧНОЙ И РЕГЕНЕРАТИВНОЙ ТЕРАПИИ

Нигматуллин Р.Т.

читать статью

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ

Галимова А.Б.

читать статью

SURGICAL TREATMENT OF THE RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT WITH THE USE OF ALLOPLANT BIOMATERIAL Galimova A.B.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АЛЛОГЕННОГО БИОМАТЕРИАЛА

Дорофеев В. Д.

читать статью

COMBINED TREATMENT OF PURULENT WOUNDS WITH THE USE OF ALLOGENEIC MATERIAL Dorofeev V.D.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО АЛЛОГЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИКадыров Р. З.

читать статью

EXPERIMENTAL-MORPHOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF THE HETEROTOPIC ALLOGENEIC TRANSPLANT CREATION FOR LAMELLAR KERATOPLASTY Kadirov R.Z.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ АЛЛОСУХОЖИЛЬНЫМ БИОМАТЕРИАЛОМ(клинико-экспериментальное обоснование) Кузин А. А.

читать статью

THE SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS WITH ALLOTENDINOUS BIOMATERIAL (clinical and experimental justification) Kuzin A.A.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА Соловьева Е.П.

читать статью

PATOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE EYE AND SKIN TISSUES FOLLOWING THE INSERTION OF THE SILICONE OIL.Solovyova E.P.

-реклама-

Миграция стволовых клеток костного мозга в клеточной и регенеративной терапии.

Миллер Т. В., Соловьева А. О., Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И.

ФГБУ НИИКЭЛ СО РАМН, г. Новосибирск, Россия.

Выводы

Литература

Научная конференция с международным участием, посвященная памяти профессора Р.И. Асфандиярова.

Нигматуллин Р.Т.

ФГБУ Всероссийский центр глазной и пластической хирургии, Уфа, Россия

Сведения об авторе:

Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки с применением биоматериала Аллоплант

Галимова А.Б.

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Литература

Комплексное лечение гнойных ран с использованием аллогенного биоматериала

Дорофеев В. Д.

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (г. Уфа)

Актуальность

Цель работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Заключение

Практические рекомендации

Литература

Экспериментально-морфологические и клинические аспекты создания гетеротопического аллогенного трансплантата для послойной кератопластики

Кадыров Р. З.

Цель исследования

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы клинического исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Тканеспецифический белок роговицы БКП-54

Иммуноглобулин G

Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом (клинико-экспериментальное обоснование)

Кузин А. А.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты и обсуждение

Заключение

Практические рекомендации

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА

Соловьева Е.П.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты и их обсуждение

Заключение

Практические рекомендации

Литература

MARROW STEM CELLS MIGRATION IN CELLULAR AND REGENERATIVE THERAPY
Miller T.V., Solovyova A.O., Poveshenko A.F., Konenkov B.I.

SURGICAL TREATMENT OF THE RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT WITH THE USE OF ALLOPLANT BIOMATERIAL
Galimova A.B.

COMBINED TREATMENT OF PURULENT WOUNDS WITH THE USE OF ALLOGENEIC MATERIAL
Dorofeev V.D.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОЗДАНИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОГО АЛЛОГЕННОГО ТРАНСПЛАНТАТА ДЛЯ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ
Кадыров Р. З.

EXPERIMENTAL-MORPHOLOGICAL AND CLINICAL ASPECTS OF THE HETEROTOPIC ALLOGENEIC TRANSPLANT CREATION FOR LAMELLAR KERATOPLASTY
Kadirov R.Z.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ АЛЛОСУХОЖИЛЬНЫМ БИОМАТЕРИАЛОМ
(клинико-экспериментальное обоснование)
Кузин А. А.

THE SURGICAL TREATMENT OF INGUINAL HERNIAS WITH ALLOTENDINOUS BIOMATERIAL
(clinical and experimental justification)
Kuzin A.A.

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТКАНЯХ ГЛАЗА И КОЖИ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ СИЛИКОНОВОГО МАСЛА
Соловьева Е.П.

PATOMORPHOLOGICAL CHANGES IN THE EYE AND SKIN TISSUES FOLLOWING THE INSERTION OF THE SILICONE OIL.
Solovyova E.P.

Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожильным биоматериалом
(клинико-экспериментальное обоснование)